第5章維生素d缺乏性佝僂病

1、,母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)。,我們上一節(jié)課學(xué)了什么？,病例導(dǎo)入,患兒，男，7月，健康查體。人工喂養(yǎng)，每日配方奶量800毫升，已添加米粉、蛋黃等輔食。平時(shí)患兒易激惹、睡眠不安、多汗。查體發(fā)現(xiàn)方顱，頭發(fā)稀疏，有枕禿，尚未出牙，胸廓可見(jiàn)肋軟骨溝。骨堿性磷酸酶檢查結(jié)果為260U/L，血生化檢查血磷0.7mmol/l，血鈣1.75mmol/l，骨強(qiáng)度測(cè)試結(jié)果為骨強(qiáng)度嚴(yán)重不足。 思考： 1、臨床診斷是什么？

2、 2、診斷依據(jù)是什么？ 3、如何治療？,,維生素D缺乏性佝僂病,掌握：維生素D缺乏性佝僂病的病因、臨床表現(xiàn) 和診斷。 熟悉：維生素D的來(lái)源及其在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化； 維生素D缺乏性佝僂病的治療和預(yù)防。 了解：維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷。 重點(diǎn)：維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)。 難點(diǎn)：維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機(jī)制。,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,維生

3、素D缺乏性佝僂病是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，因體內(nèi)維生素D缺乏，使鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營(yíng)養(yǎng)不良性疾病。 本病好發(fā)于2歲以下的嬰幼兒，尤其是小嬰兒。,概述,,,日光照射皮膚合成,VitD來(lái)源,天然食物,（次要來(lái)源--外源性）,（主要來(lái)源--內(nèi)源性）,,出生,2周,1.內(nèi)源性：即皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線(xiàn)照射后轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔? 即維生素D3。2.外源性：即從攝入的食物和藥物中獲取的。 植物中麥

4、角固醇經(jīng)紫外線(xiàn)照射轉(zhuǎn)變?yōu)辂溄枪腔迹淳S生素D2 。 動(dòng)物性食品中主要含有維生素D3，常見(jiàn)食品如下表格：,富含維生素D食物一覽表(國(guó)際單位/100克),D2 、D3+VitD結(jié)合蛋白,1，25-(OH)2D3,25-（OH)D3,維生素D的代謝,維生素D的生理功能,1，25-(OH)2D3,體內(nèi)鈣磷代謝的調(diào)節(jié),1,25-（OH)2D3、甲狀旁腺素（PTH）、降鈣素(CT)共同維持人體的鈣磷平衡。促進(jìn)腸對(duì)鈣磷吸收，促進(jìn)腎對(duì)鈣磷的

5、重吸收，促進(jìn)舊骨溶解，增加細(xì)胞外液鈣磷濃度，有利于骨鹽沉著。,病因,日照不足：紫外線(xiàn)不能透過(guò)玻璃，嬰幼兒被長(zhǎng)期過(guò)多留在室內(nèi)活動(dòng)，使內(nèi)源性維生素D生成不足；大氣污染如煙霧、塵埃等可吸收部分紫外線(xiàn)；氣候季節(jié)的影響如冬季日照短，紫外線(xiàn)較弱，也可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。維生素D攝入不足：天然食物中含維生素D少。,病因,生長(zhǎng)速度快，需要量增加：如早產(chǎn)或雙胎生后生長(zhǎng)發(fā)育快，需要維生素D多而體內(nèi)貯存量不足；嬰兒早期生長(zhǎng)速度較快，也易發(fā)生佝僂

6、病。疾病因素：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障礙，1,25-(OH)2D3生成不足而引起佝僂病。,病因,藥物影響：抗驚厥藥可使肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D分解增加。圍生期維生素D不足：母妊娠期缺乏，早產(chǎn)，雙胎等。,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于3個(gè)月-2歲嬰幼兒，特別是小嬰兒。主要表現(xiàn)在生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現(xiàn)也不同。兒童期發(fā)生佝僂病的

7、較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙并可影響行為發(fā)育和免疫功能。佝僂病在臨床上可分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期,臨床表現(xiàn)—初期,多見(jiàn)于3月以?xún)?nèi)小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭、多汗，但這些并非佝僂病的特異癥狀，診斷時(shí)要結(jié)合日光照射不足及維生素D缺乏的病史綜合考慮。佝僂病的多汗癥狀與季節(jié)和室溫?zé)o關(guān)，尤其是頭部，因汗液刺激皮膚發(fā)癢，患常搖頭磨擦枕部，出現(xiàn)枕禿，但枕禿也不是佝僂病的特異癥狀。

8、這個(gè)時(shí)期常常無(wú)骨骼病變，血清25-(OH)D3下降，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高。,枕 禿,環(huán) 禿,臨床表現(xiàn)—激期（活動(dòng)期）,神經(jīng)興奮性增高+典型的骨骼改變3-6個(gè)月：顱骨軟化7-8個(gè)月：方頭，鞍狀或十字狀顱骨1歲左右：胸廓畸形，如佝僂病串珠、雞胸、漏斗胸、郝氏溝；手、腳鐲1歲以后：膝內(nèi)翻或膝外翻其它：全身肌肉松弛、蛙腹、重癥腦發(fā)育受累,臨床表現(xiàn)—激期（活動(dòng)期）,血生化除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著。

9、X線(xiàn)顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變，骨骺軟骨盤(pán)增寬；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。,顱骨軟化,,,方 顱,方顱,,,郝氏溝,肋骨串珠,雞 胸,漏斗胸,,佝僂病手鐲,佝僂病腳鐲,,O型腿,X型腿,,蛙狀腹,圓背,,,正常上肢長(zhǎng)骨X線(xiàn),佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線(xiàn),X線(xiàn)長(zhǎng)骨片 骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變，骨骺軟骨帶增寬。,骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折,臨床表現(xiàn)—恢復(fù)期,患兒

10、經(jīng)過(guò)治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力逐漸恢復(fù)正常。血鈣磷數(shù)日內(nèi)即可恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1~2個(gè)月降至正常骨骼X線(xiàn)片2～3周后改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線(xiàn)，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤(pán)逐漸恢復(fù)正常。,12d,18d,29d,,,,臨床表現(xiàn)—后遺癥期,多見(jiàn)于2歲以后小兒?；顒?dòng)期癥狀消失，重癥佝僂病患兒可殘留不同程度的骨骼畸形和運(yùn)動(dòng)功能的障礙，輕中度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。此期血生化正常，X線(xiàn)檢

11、查骨骼干骺端病變消失。,,先天性佝僂?。ㄌ贺E?。?多見(jiàn)于北方寒冷地區(qū)。母孕期有VD缺乏的病因和癥狀，導(dǎo)致小兒出生后在新生兒期即可出現(xiàn)典型的佝僂病癥狀。,診斷,主要根據(jù)有維生素D缺乏的病因，佝僂病的臨床癥狀和體征，結(jié)合血生化改變及X線(xiàn)改變做出診斷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期患兒骨骼改變不明顯，多汗、煩躁、夜驚等神經(jīng)精神癥狀無(wú)特異性，需結(jié)合患兒年齡、季節(jié)、病史及相關(guān)檢查做出綜合判斷。,診斷--血清25-(OH)D3,25-(OH)D3是

12、維生素D在體內(nèi)血循環(huán)中的主要形式，是其代謝的中間產(chǎn)物，在血液中濃度最高、最穩(wěn)定，半衰期最長(zhǎng)，又是合成1.25-(OH)2D3的前體，因此可以反映體內(nèi)內(nèi)源性和外源性維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況。25-(OH)D3在佝僂病早期明顯降低，經(jīng)維生素D治療后，可恢復(fù)到正常水平可作為確診維生素D缺乏性佝僂病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。,診斷—X線(xiàn),佝僂病患兒X線(xiàn)可見(jiàn)尺骨遠(yuǎn)端干骺端邊角突出、杯口變形、先期鈣化帶下骨小梁結(jié)構(gòu)模糊、呈毛刷征、骨皮質(zhì)疏松，皮質(zhì)表面模糊。其中以

13、尺骨遠(yuǎn)端干骺端邊角突出最重要。X線(xiàn)檢查是診斷佝僂病的重要手段，但佝僂病早期常常無(wú)X線(xiàn)改變，只有當(dāng)骨礦含量下降達(dá)30%~50%時(shí)，才出現(xiàn)改變，此時(shí)患兒多屬于佝僂病的激期或后期，因此對(duì)佝僂病的早期診斷意義不大。X線(xiàn)檢測(cè)對(duì)身體有一定的輻射作用，使許多家長(zhǎng)有所顧忌,,★ 粘多糖病★ 先天性甲低★ 先天性軟骨發(fā)育不良★ 腦積水,鑒別診斷,先天性甲減：智力低下、短肢型矮小、癡呆面容,7歲,先天性軟骨發(fā)不良：長(zhǎng)骨短，呈短肢型矮小。,,腦積水

14、：頭大，前囟進(jìn)行性增大，“日落癥”,,,粘多糖病：頭大、頭型異常、　　　　　 下肢畸形、脊柱畸形。,,預(yù)防—措施,孕婦應(yīng)多曬太陽(yáng)、飲食應(yīng)含有豐富的維生素D、鈣磷和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D800IU/日 新生兒提倡母乳喂養(yǎng)；早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D 800IU/d，3個(gè)月后改預(yù)防劑量足月兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D 400IU/d，直至2歲。生后2~3周可讓嬰兒堅(jiān)持戶(hù)外活動(dòng)，夏季陽(yáng)

15、光充足，戶(hù)外活動(dòng)多，可暫停服用或減量；一般可不加服鈣劑,治 療,目的：控制活動(dòng)期、防止骨骼畸形原則：以口服為主,治 療,方法：口服法：維生素D 50～100μg/日（2000 ～ 4000IU）， 或 1,25-(OH)2D30.5ug~2.0ug，1個(gè)月后改為預(yù)防量（400IU）；治療期間適當(dāng)補(bǔ)充適量的鈣，以利于骨的鈣化，但不宜過(guò)多以免影響鐵、鋅等礦物質(zhì)的吸收肌注法：當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或無(wú)法口服者可大劑量肌注維生素D

16、 20萬(wàn)～30萬(wàn)IU一次，3個(gè)月后口服預(yù)防量。注射前需服用鈣劑3天，注射后仍服用鈣劑30天,治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介,維生素AD滴劑：因?yàn)榫S生素A能促進(jìn)骨骼和牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育，與維生素D有協(xié)同防治佝僂病的作用規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，通常每克含維生素A9000IU，含維生素D3000IU用法：每次1/6克，大約5滴，1次/天用于預(yù)防用藥,治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介,維生素AD（膠囊型）規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，不同廠(chǎng)

17、家每粒的含量稍有不同，每粒膠囊含維生素A1500IU（1800IU、2100IU），含維生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作為預(yù)防或治療用藥,治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介,阿法迪三（阿法骨化醇）：是一種人工合成的活性維生素D3的前體，在肝內(nèi)25羥化酶的作用下生成1、25-二羥骨化醇而發(fā)揮藥理作用規(guī)格：0.25ug/粒用法：每次一粒，1次/天用于治療用藥，服用一個(gè)月后需遵醫(yī)囑用量，還可用于維生素D依賴(lài)性佝

18、僂病,治療—常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介,維生素D針劑：規(guī)格：20萬(wàn)IU用法：20萬(wàn)～30萬(wàn)IU，1次肌注，每月復(fù)查1次，必要時(shí)可隔月肌注1次，共1～3次。注射前服用鈣劑3天，注射后仍服鈣劑共30天用于治療用藥,治療—鈣劑簡(jiǎn)介,補(bǔ)鈣的原則：按元素鈣計(jì)算補(bǔ)鈣參考量0~3歲為100~200mg/d，3歲以上為200~300mg/d，青春期可加倍按結(jié)合鈣或化合鈣（即鈣鹽）計(jì)算的補(bǔ)鈣參考劑量0~3歲為1~2g/d, 3歲以上為2~3g/d，青春期可加

19、倍,治療—鈣劑簡(jiǎn)介,碳酸鈣含量較高、吸收率較好且包含維生素D的鈣劑（碳酸鈣含量--維生素D 含量）：迪巧維D鈣咀嚼片（300mg—100IU）凱斯立D咀嚼片（3500mg—200IU）鈣爾奇D300咀嚼片（300mg—60IU）鈣爾奇D600片（600mg—125IU）勁得鈣咀嚼片（300mg—60IU）以上被推薦為兒童補(bǔ)鈣首選,注意事項(xiàng)—概念的辨析,維生素D缺乏與佝僂病是兩個(gè)不同的概念一是維生素D缺乏先于佝僂病的發(fā)生，佝

20、僂病是維生素D缺乏的最終階段二是研究表明維生素D不僅僅影響鈣磷代謝，而且具有廣泛的生理和病理作用，是維持人體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)和發(fā)育必不可少的物質(zhì)，如影響免疫、神經(jīng)、生殖、內(nèi)分泌、上皮及毛發(fā)生長(zhǎng)等預(yù)防維生素D缺乏不僅僅能預(yù)防佝僂病，而且能預(yù)防與維生素D缺乏相關(guān)的疾病，有重要的臨床意義,注意事項(xiàng)—避免誤區(qū),佝僂病不是缺鈣，而是缺乏維生素D維生素D每日400IU能有效預(yù)防佝僂病的發(fā)生，而＞ 400IU/d預(yù)防效果并不能相應(yīng)增加大劑量維生

21、素D與治療效果無(wú)正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無(wú)關(guān)；且大劑量維生素D治療缺乏可靠的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)血中維生素D代謝產(chǎn)物的濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠(yuǎn)期后果，因此大劑量治療應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥,病例分析,患兒，男，7月，健康查體。人工喂養(yǎng)，每日配方奶量800毫升，已添加米粉、蛋黃等輔食。平時(shí)患兒易激惹、睡眠不安、多汗。查體發(fā)現(xiàn)方顱，頭發(fā)稀疏，有枕禿，尚未出牙，胸廓可見(jiàn)肋軟骨溝。骨堿性磷酸酶檢查結(jié)果為260U/L，血生化檢查血磷0.

22、7mmol/L，血鈣1.75mmol/L，骨強(qiáng)度測(cè)試結(jié)果為骨強(qiáng)度嚴(yán)重不足。,,病例分析,1、診斷：維生素D缺乏性佝僂?。て冢?。 2、診斷依據(jù)：（見(jiàn)病例） 3、治療：給予肌注維生素VD3 30萬(wàn)單位，間隔1個(gè)月后再給予肌注1次，并囑其多曬太陽(yáng)，同時(shí)給予鈣劑每日0.5克。,,維生素D缺乏性手足搐搦癥Tetany of vitamin D deficiency,教學(xué)目標(biāo),目的要求一、熟悉本病的病因及其與維生素D缺乏和甲狀旁腺功

23、能的關(guān)系。二、掌握本病的臨床表現(xiàn)，包括顯性癥狀與隱性癥狀。三、掌握本病的診斷和防治方法。四、了解本病的鑒別診斷．,發(fā)病機(jī)制,VitD缺乏→血中鈣離子濃度降低→神經(jīng)肌肉興奮性增高→發(fā)作,臨床表現(xiàn),癥狀：驚厥、手足搐搦、喉痙攣隱性體征：面神經(jīng)征、腓反射、陶瑟征（Trousseau）,診斷,引起低血鈣的病史突發(fā)無(wú)熱驚厥反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇神智清醒且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征血總鈣低于1.75~1.88mmol/L或游離鈣低于1.0mmol