維生素d佝僂病

1、營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí),2016版,共識(shí)由來自世界各地代表11個(gè)國際組織的兒科內(nèi)分泌學(xué)、兒科學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、流行病學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專家共同完成。共識(shí)定義了營養(yǎng)性佝僂病的概念，給出了營養(yǎng)性佝僂病診斷依據(jù)和維生素D及鈣營養(yǎng)狀況分級(jí)，制定了營養(yǎng)性佝僂病的臨床管理以及預(yù)防措施。共識(shí)在維生素D缺乏的分級(jí)、營養(yǎng)性佝僂病診斷、治療和預(yù)防等方面都突出了兒童自身特點(diǎn)，與2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)所頒布的"維生素D缺乏的評(píng)價(jià)、預(yù)

2、防及治療——內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南" 有許多不同之處。,共識(shí)制定采用建議評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)的分級(jí)(grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE)方法，證據(jù)等級(jí)：1為強(qiáng)建議；2為弱建議。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量(⊕⊕⊕)、中等質(zhì)量(⊕⊕○)和低質(zhì)量(⊕○○)。,共識(shí)對(duì)營養(yǎng)性佝僂病的定義是：由于兒童維生素D缺乏和(或)鈣攝入量過低導(dǎo)致生

3、長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常,生長(zhǎng)板和類骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病(1⊕⊕⊕)。,定義,長(zhǎng)骨干骺端病理改變,,,,,軟骨細(xì)胞增多，堆積。軟骨柱長(zhǎng)且扭曲，退化層參差不齊，鈣化管減少變短，排列紊亂，干骺端骨樣組織增多，骨小梁減少變細(xì)。,此外，佝僂病和骨軟化癥是困擾臨床兒科醫(yī)師的問題。實(shí)際上，營養(yǎng)性佝僂病是維生素D和(或)鈣缺乏在兒童的這一特定階段發(fā)生的一種骨??；同樣是維生素D和(或)鈣缺乏，若發(fā)生在骨骺與干骺端融合、生長(zhǎng)板消失，即長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板主導(dǎo)的軟骨內(nèi)

4、成骨過程結(jié)束、骨骼縱向生長(zhǎng)停止之后，則稱為骨軟化癥。,診斷依據(jù),病史體格檢查生化檢測(cè) 通過X線片確診(1⊕⊕⊕),佝僂病的臨床表現(xiàn),缺乏早期：非特異性癥狀，血25（OH）VD 下降活動(dòng)期 骨骼改變(生長(zhǎng)最快的部位) 影響肌肉，神經(jīng)，生長(zhǎng)發(fā)育 生化改變恢復(fù)期后遺癥期,乒乓頭（顱骨軟,乒乓頭（顱骨軟化）,肋骨串珠,手鐲，腳鐲,O型腿,長(zhǎng)骨彎曲,正常上肢長(zhǎng)骨X線,活動(dòng)期長(zhǎng)骨X線,長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口

5、狀改變，骨骺軟骨盤（生長(zhǎng)板）增寬（>2mm），骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床癥狀,20140425,20140625,恢復(fù),女3m,病理生理過程,,,,,,營養(yǎng)性佝僂病實(shí)驗(yàn)室檢查特征為25(OH)D、血清磷、血清鈣和尿鈣下降；血清PTH、堿性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。,,臨床常用血清總ALP水平作為營養(yǎng)性佝僂病診斷和篩查指標(biāo)，在兒童階段血清總ALP和骨ALP具有良好的相關(guān)性，可以用總ALP水平代表

6、骨ALP趨勢(shì)。 但急性疾病、某些藥物、肝臟疾病、生長(zhǎng)突增以及嬰幼兒時(shí)期一過性高磷血癥均可導(dǎo)致ALP升高。因此不能單憑血清總ALP升高就診斷營養(yǎng)性佝僂病。,不推薦對(duì)健康兒童進(jìn)行常規(guī)25(OH)D檢測(cè)。,用于評(píng)價(jià)兒童是否存在維生素D缺乏以及對(duì)診斷維生素D缺乏所導(dǎo)致的營養(yǎng)性佝僂病極有幫助。但在臨床實(shí)踐中，要注意把握區(qū)分營養(yǎng)性佝僂病和維生素D缺乏。對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童，當(dāng)維生素D作為一種營養(yǎng)素，不能滿足推薦攝入量時(shí)，機(jī)體就會(huì)發(fā)生維生素D缺

7、乏，而佝僂病則是兒童持續(xù)維生素D缺乏導(dǎo)致骨骼出現(xiàn)異常的后果。,,維生素D狀況分四級(jí),血清25(OH)D>50～250 nmol/L為充足；30～50 nmol/L為不足；250 nmol/L為中毒。,25-OH VD3 水平1、維生素D不足：37.5-50nmol/L（15-20ng/ml）2、維生素D缺乏：≤ 37.5nmol/L（15ng/ml）3、維生素D嚴(yán)重缺乏：≤12.5nmol/L（5ng/ml）建議兒

8、童血維生素D水平的適宜濃度為>50nmol/L（20ng/ml）。,,當(dāng)血清25(OH)D高于50 nmol/L時(shí)對(duì)骨健康有益只要血清25(OH)D控制在250 nmol/L以下，就不會(huì)對(duì)機(jī)體造成高鈣血癥等病理損害。,,伴隨血清25(OH)D濃度升高，維生素D過量或中毒的風(fēng)險(xiǎn)必然增加。高鈣血癥是臨床診斷，維生素D中毒以發(fā)生高鈣血癥為診斷指標(biāo)。當(dāng)血鈣呈現(xiàn)增高趨勢(shì)時(shí)，PTH分泌被抑制，以減少腎小管對(duì)鈣的重吸收，此時(shí)會(huì)有尿鈣排出增多，

9、進(jìn)而出現(xiàn)高鈣尿癥。通過尿鈣排出量比血鈣能較早反映機(jī)體維生素D過量的傾向。這是今后需要關(guān)注的研究?jī)?nèi)容。,維生素D中毒,(1)有高鈣血癥和血清25(OH)D>250 nmol/L，并伴有PTH抑制和高鈣尿癥，確診維生素D中毒(1⊕⊕⊕)；(2)若不能檢測(cè)血清25(OH)D，有高鈣血癥伴甲狀旁腺激素抑制，結(jié)合藥理劑量維生素D病史，也可診斷維生素D中毒；(3)即使不能檢測(cè)25(OH)D和PTH，有藥理劑量維生素D病史，出現(xiàn)癥狀性高鈣血

10、癥，也要考慮維生素D中毒。,,將鈣營養(yǎng)狀況分為3種狀況：缺乏500 mg/d(1⊕⊕○)。 兒童膳食鈣攝入量<300 mg/d是獨(dú)立于血清25(OH)D水平的佝僂病患病危險(xiǎn)因素。,營養(yǎng)性佝僂病治療,共識(shí)推薦維生素D 2 000 IU/d(50 μg)為最小治療劑量，強(qiáng)調(diào)同時(shí)補(bǔ)鈣，療程至少3個(gè)月，見表1(1⊕⊕⊕)。,補(bǔ)鈣方式可從膳食攝取或額外口服補(bǔ)充鈣劑。鈣元素推薦量為500 mg/d。,維生素D在劑量上，可予每日療法或大劑

11、量沖擊療法；在劑型上，可選用口服法或肌肉注射法?？诜刹捎妹咳寨煼ɑ虼髣┝繘_擊療法，而肌肉注射法采用大劑量沖擊療法。口服法比肌肉注射法可更快提高25(OH)D水平。大劑量沖擊療法時(shí)極少數(shù)個(gè)體會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥和(或)高鈣尿癥。共識(shí)推薦每日口服療法為首選治療方法。,,,維生素D2和維生素D3等效。相比維生素D2，維生素D3半衰期更長(zhǎng)。肌肉注射1次60萬IU維生素D3和每周1次持續(xù)10周6萬IU維生素D3具有相同效果。單次口服15萬

12、、30萬或60萬IU等不同劑量的維生素D制劑，并不影響30 d內(nèi)佝僂病的改善率。伴隨維生素D劑量的增大，發(fā)生高鈣血癥幾率增加。維生素D療程至少12周或更長(zhǎng)。12周的治療能達(dá)到基本痊愈，使ALP恢復(fù)正常水平。任何一種療法之后都需要持續(xù)補(bǔ)充維生素D。,營養(yǎng)性佝僂病預(yù)防,共識(shí)建議：為預(yù)防佝僂病，無論何種喂養(yǎng)方式的嬰兒均需補(bǔ)充維生素D 400 IU/d；12月齡以上兒童至少需要維生素D 600 IU/d(1⊕⊕⊕)。,嬰兒維生素D來源,陽光

13、激素,維生素D缺乏原因來源不足： 孕期，早產(chǎn)，生后，日照，需要增加：早產(chǎn)，雙胎，生長(zhǎng)快速慢性疾?。?肝腎，腸道疾病，藥物,,共識(shí)認(rèn)為兒童維生素D缺乏高危因素包括母親缺乏、長(zhǎng)期母乳喂養(yǎng)而未及時(shí)添加含鈣食物、冬春季節(jié)高緯度居住、深色皮膚和(或)陽光暴露受限(如室內(nèi)活動(dòng)為主、殘疾、污染、云量)以及低維生素D膳食(2⊕⊕○)。針對(duì)高危因素可采取主動(dòng)陽光照射、維生素D補(bǔ)充、食物強(qiáng)化等策略提高維生素D攝入量。,,發(fā)展中國家低鈣飲食是導(dǎo)致營養(yǎng)

14、性佝僂病的重要原因 兒童乳制品攝入量低，膳食鈣嚴(yán)重不足，這是12月齡以上兒童患病的高危因素。對(duì)1～3歲高發(fā)年齡段兒童IOM推薦的鈣攝入量為500 mg/d。除天然食物外，鈣強(qiáng)化食品也是鈣重要來源。,,共識(shí)推薦，12月齡以內(nèi)嬰兒，不管喂養(yǎng)方式如何，均需補(bǔ)充維生素D；含鈣豐富的輔食添加不晚于26周；具有高危因素的12月齡以上各年齡階段兒童均需補(bǔ)充維生素D(1⊕⊕⊕)。,關(guān)于先天性佝僂病,先天性佝僂病指出生4周以內(nèi)嬰兒表現(xiàn)出佝僂病生化或放射

15、學(xué)表現(xiàn)。先天性佝僂病患兒的母親在懷孕期間患有骨軟化癥、嚴(yán)重維生素D缺乏、鈣攝入量低和分娩期低鈣血癥，且妊娠期未補(bǔ)充維生素D,,共識(shí)推薦：母親補(bǔ)充600 IU/d維生素D并滿足推薦的鈣攝入量，或者對(duì)低鈣血癥或維生素D缺乏的母親予以維生素D治療，可預(yù)防先天性佝僂病(2⊕○○)。 所有先天性佝僂病都可以通過妊娠期補(bǔ)充維生素D、正常鈣攝入量予以防止。,,嬰兒、兒童和青少年?duì)I養(yǎng)性佝僂病和(或)骨軟化癥及維生素D和鈣缺乏是可預(yù)防的。尤其是在維生素