維生素d缺乏癥,文檔全面

1、維生素D缺乏癥vitamin D deficiency,兒科教研室 彭曙輝,維生素D缺乏癥包括： 1 維生素D缺乏性佝僂病 2 維生素D缺乏性手足搐搦癥,,,日光皮膚合成,,出生,VitD來源,天然食物,2周,含量少,主要來源,,維生素D的活化,Ca P,,VitD營養(yǎng)的評價,正常含量　　　

2、 　25-OHD 　　　11ng/ml~60ng/ml 　　　 1, 25-(OH)2D 　　25~49pg/ml,血 清 25-OHD,,濃度較穩(wěn)定，可反映體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況,,,,,自身反饋,,自身反饋,VitD的調(diào)節(jié),,VitD2,3,,25-(OH)D3,,,,VitD的調(diào)節(jié),,,VitD的調(diào)節(jié),,VitD2,3,,25-(OH)D3,,,,Vit

3、D的調(diào)節(jié),,維生素D對鈣、磷代謝的調(diào)節(jié),促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞合成CaBP，促進(jìn)鈣的吸收促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、堿性磷酸酶的合成、骨鈣素的合成，使骨鹽沉積，促進(jìn)骨的間葉細(xì)胞向破骨細(xì)胞分化，使骨質(zhì)重吸收，提高細(xì)胞外液鈣、磷濃度(Ca×P≥40)——即舊骨脫鈣，新骨形成促進(jìn)腎近曲小管對鈣、磷的重吸收促進(jìn)多種細(xì)胞的增殖、分化和免疫功能的調(diào)控過程,PTH對鈣、磷代謝的調(diào)節(jié),促進(jìn)小腸粘膜對鈣、磷的吸收，但作用較維生素D弱抑制腎近曲小管對磷的

4、重吸收，促進(jìn)鈣的重吸收，使血磷促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，使骨質(zhì)溶解脫鈣，血鈣↑，但又抑制成骨細(xì)胞的作用，不能使新骨鈣化 ——舊骨脫鈣，但不能促進(jìn)新骨形成,,降鈣素對鈣、磷代謝的調(diào)節(jié),抑制小腸粘膜對鈣的吸收，同時也可抑制鉀、磷的吸收抑制腎近曲小管對鈣、磷的重吸收抑制破骨細(xì)胞的形成，促進(jìn)其轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，抑制骨質(zhì)吸收，骨鹽溶解，使血鈣,,維生素D缺乏性佝僂病Rickets of vitamin Ddificiency,概述 兒

5、童體內(nèi)維生素Ｄ不足使鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。典型的臨床表現(xiàn)是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全,表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥年齡：嬰幼兒是高危人群，特別是小嬰兒，生長快、戶外活動少地區(qū)：北方患病率高于南方流行現(xiàn)狀：發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度,病因,日光照射不足：以冬春季多見天然食物含維生素D較少：以人工喂養(yǎng)兒又未及時添加輔食，或輔食添加不正確多見圍生期維生素D不足：母妊娠后期維生素D營養(yǎng)不良、嚴(yán)重

6、營養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉、早產(chǎn)、雙胎等生長發(fā)育過快：以早產(chǎn)兒、雙胎、低出生體重兒多見 疾病因素：肝腎嚴(yán)重?fù)p害致Vit D羥化障礙，慢性腹瀉藥物影響：如糖皮質(zhì)激素有對抗Vit D對鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)作用，苯巴比妥、苯妥英納可使肝細(xì)胞微粒體的氧化酶活性增強(qiáng)使Vit D和25-(OH)D分解為無活性的代謝產(chǎn)物,發(fā)病機(jī)制,維生素D缺乏 腸道吸收鈣、磷

7、 血鈣 甲狀旁腺腎小管重 PTH分泌 PTH分泌不足吸收磷 破骨細(xì)胞作用 ↑ 血鈣不能恢復(fù)正常低血磷 骨重吸增收加 手足抽搦癥ca×p<40 鈣正?；蚱凸氢}化受阻 骨樣組織堆積、骨質(zhì)

8、軟化 佝僂病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常骨的生長發(fā)育,軟骨細(xì)胞靜止層軟骨細(xì)胞增生層軟骨細(xì)胞成熟肥大層軟骨細(xì)胞退化層:退化溶解形成致密的鈣化管_鈣化預(yù)備帶成骨區(qū)：成骨細(xì)胞及其分泌的骨基質(zhì)構(gòu)成骨樣組織，繼而鈣鹽沉積，形成骨小梁,骨骺端干骺端,,,,,,,,骨骺 軟骨分層,,病理,臨時鈣化帶失去正常形態(tài)，模糊不清骨骺端骨樣組織堆積，向四周膨出，形成方顱、串珠肋、手足鐲骨膜下成骨不良

9、，骨質(zhì)軟化、變薄，在重力及肌肉牽拉作用形成顱骨軟化、雞胸、漏斗胸、肋膈溝、“O”、“X”形腿,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變重癥佝僂病患兒可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功能佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏后數(shù)月出現(xiàn)；圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病骨骼改變出現(xiàn)較早,初期（早期）,神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩鬧多汗枕禿生化改變 血鈣暫時低

10、 血磷偏低 Ca×P偏低 堿性磷酸酶增高或正常 25(OH)D 骨骼Ｘ線: 無明顯改變　(正常或鈣化線稍模糊 ),,活動期（激期）,初期的癥狀更明顯骨骼病變(生長最快部位的骨骼改變)頭部 顱骨軟化 見于3-6M小兒

11、 方顱 多見于8-9M小兒 前囟晚閉 乳牙萌出晚 胸部 肋骨串珠 肋膈溝 雞胸、漏斗胸 （胸部病變多見于1歲左右小兒）,,活動期（激期）四肢 : 手足鐲、“O”、“X”腿肌肉關(guān)節(jié)松馳：磷 肌肉中糖代謝障礙，肌張力 、關(guān)節(jié)松馳，動作

12、發(fā)育晚，蛙腹重度佝僂病出現(xiàn)神經(jīng)精神發(fā)育晚，動作能力、語言能力發(fā)育落后，條件反射形成晚，反應(yīng)差，淡漠免疫力低下，易于感染,,,,活動期（激期）,X線改變：軟骨區(qū)增寬>2毫米，臨時鈣化帶模糊不清呈杯口狀、毛刷樣改變，軟骨細(xì)胞增殖向四周膨出，骨質(zhì)稀薄、骨干彎曲或青枝骨折 血生化改變：血鈣稍低或正常 血磷低

13、 堿性磷酸酶明顯增高 25-(OH)D 低,,恢復(fù)期,經(jīng)治療或日光照射后，神經(jīng)精神癥狀很快恢復(fù)血鈣、磷幾天內(nèi)恢復(fù)X線骨骼改變于2-3周后開始恢復(fù)堿性磷酸酶于1-2月恢復(fù)正常,,后遺癥期,多見于2歲以上的小兒留下骨骼 畸形無神經(jīng)精神表現(xiàn)血生化正常,,診斷,維生素D缺乏史臨床癥狀、體征X線改變血生化：鈣、磷、堿性磷酸酶血清25-(OH)D濃度下降是早期診斷佝僂

14、病活動的可靠依據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”：血生化與骨骼X線檢查,鑒別診斷1,佝僂病類似表現(xiàn)和體征的疾病粘多糖病：多發(fā)性骨發(fā)育不良，頭大、頭型異常、下肢畸形、脊柱畸形、胸廓扁平。X線及尿液檢查可診斷,鑒別診斷1,軟骨營養(yǎng)不良：系常染色體顯性遺傳?。谎}、磷正常；頭大、前額突出,出生時就有短肢型矮小，指趾端平齊；X線顯示無臨時鈣化帶，長骨干骺端呈喇叭狀缺損，長骨只增粗不增長造成粗短的四肢與軀干不成比例。X線及特殊體態(tài)可作出診斷,,鑒別診斷1,腦積水:

15、呈進(jìn)行性頭圍增大,落日眼 B超、CT可診斷,,鑒別診斷2,抗維生素D性佝僂病低血磷抗維生素D佝僂病: 腎小管對磷重吸收缺陷。2-3歲后仍有活動性佝僂病癥狀，血鈣正常、血磷低、尿磷高，治療除大量補(bǔ)充維生素D外需補(bǔ)充磷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒：遠(yuǎn)端腎小管泌H不足，使大量的鈉、鉀、鈣離子丟失，促使甲狀旁腺功能亢進(jìn)。血中鈣、磷、鉀均低，堿性尿,鑒別診斷2,維生素D依賴性佝僂?。撼Ｈ旧w隱性遺傳病

16、，有二型：一型為1-羥化酶缺陷，二型為靶器官對1，25-(OH) 2D 3缺乏反應(yīng)。臨床上用一般劑量維生素治療無效，需超大劑量腎性佝僂病：有嚴(yán)重的腎功能損害的患兒，使得1，25-(OH) 2D生成減少所致鈣磷代謝紊亂,繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn),鑒別診斷3,正常發(fā)育中的個體差異病史：無佝僂病的高危因素體征：其他部分長骨干骺端無骨樣組織 堆積的表現(xiàn)體格檢查：一般好，生長發(fā)育正常頭大:遺傳性，頭圍生長速度正常牙

17、萌出延遲：正常，遺傳性前囟閉合延遲：正常，遺傳性下肢生理性彎曲,,下肢生理性彎曲：,1 胎兒期 孕婦多曬太陽；吃維生素D、鈣、磷蛋白質(zhì)含量多食品；孕7-9個月時補(bǔ)充維生素D800單位/日2 新生兒期以后 出生2周-2歲補(bǔ)充維生素D預(yù)防量400u/日 早產(chǎn)兒、雙胎、低出生體重兒和冬季出生的 新生兒，補(bǔ)充劑量800單位/日，3個月后改為預(yù)防量（400u/日） 多曬太陽提倡母乳喂養(yǎng)及時添加輔食,一般可不加服鈣劑,預(yù)防

18、,治療,活動期　一般治療:及時添加輔食多曬太陽防止骨骼畸形VitD應(yīng)用:口服法：每日2000—4000IU一月后 改預(yù)防量 (主要治療方法) 突擊療法：不能口服或有嚴(yán)重并發(fā)癥 時可肌注20—30萬IU三月后改預(yù)防量 治療一月后復(fù)查鈣劑應(yīng)用:每日至

19、少元素鈣200mg（食物、Ca制劑）,治療恢復(fù)期　 VitD應(yīng)用預(yù)防量至兩歲后遺癥期 　嚴(yán)重骨骼畸形者則需骨科矯形治療,維生素D缺乏性手足搐搦癥,Tetany of vitamin D deficency,病因,本病的根本原因是維生素D缺乏，直接原因是血清離子鈣濃度降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)全身驚厥、手足搐搦、喉痙攣。是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，多見于6個月以

20、下小兒正常血清鈣濃度：2.25-2.75mmol/L,當(dāng)?shù)陀?.75-1.88mmol/L,或離子鈣低于1.0mmol/L,引起抽搐(又叫低鈣驚厥),發(fā)病機(jī)制,維生素D缺乏 腸道吸收鈣、磷 血鈣 甲狀旁腺 腎

21、小管重 PTH分泌 PTH分泌不足 吸收磷 破骨細(xì)胞作用 ↑ 血鈣不能恢復(fù)正常 低血磷 骨重吸增收加 手足抽搦癥 ca×p<40 鈣正常或偏低 骨鈣化受阻 骨樣組織堆積、骨質(zhì)軟化 佝僂病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,血清鈣（ serum cal

22、cium）包括 40%與蛋白質(zhì)結(jié)合 60%為彌散鈣 80%為離子鈣（ serum ionized calciu 其余為枸鹽酸鈣 三者中的離子鈣活性最強(qiáng),發(fā)病機(jī)制,影響離子鈣的因素 血PH 血漿蛋白濃度血磷濃度,維生素D缺乏促成低鈣驚厥的因素:PTH反應(yīng)遲鈍日照增多、維生素D治療開始人工喂養(yǎng)兒使用含磷過高的奶制品發(fā)熱、感染、饑餓時﹐組織細(xì)胞分解釋放磷﹐使血磷增加﹐抑制25--(OH)D轉(zhuǎn)化1﹐25-( O

23、H)2D ﹐致 離子鈣下降長期腹瀉和慢性疾病使維生素D和鈣的吸收減少PH值的影響 PH值升高﹐鈣離子內(nèi)流﹐血鈣下降,,臨床表現(xiàn),典型發(fā)作 總血Ca <1.88mmol/L 游離Ca 2＋ <1 mmol/L 驚厥（無熱） 典型癥狀 不典型癥狀

24、 手足搐搦 多見幼兒、兒童 喉痙攣 多見嬰兒 （喉部肌肉和聲門突 發(fā)痙攣） 三種癥狀以無熱驚厥最常見,臨床表現(xiàn),隱匿型（誘發(fā)體征） 總血Ca 1.75～ 1.88mmol/L 面神經(jīng)征Chvostek sign 腓反射 （P

25、eroneal reflex） 陶瑟征Trousseau,,,診斷,嬰幼兒無熱驚厥，發(fā)作后神志清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)體征有維生素D缺乏史: 冬末春初發(fā)病；母孕期有肌肉抽搐史；人工喂養(yǎng)兒；戶外活動少，未用VitD制劑 伴有佝僂病癥狀和體征血清鈣濃度降低為確診依據(jù) 總鈣低于1.75-1.88mmol/L, 或離子鈣低于1.0mmol/L,鑒別診斷,低血糖癥低血鎂癥 多見于新生兒、小嬰兒嬰兒痙攣癥 多于1歲內(nèi)

26、發(fā)病原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性喉炎,治療,急救處理止驚: 安定0.1~0.3mg/kg.次、水合氯40~50mg/kg. 次吸氧: 保持呼吸道通暢，氧氣吸入對喉痙攣者必要時可氣管插管補(bǔ)充鈣劑 :盡快給予鈣劑提高血鈣濃度 重癥 輕癥補(bǔ)充維生素D 急癥控制后，按Vit D缺乏性佝僂病補(bǔ)充Vit D,see you

27、 later,維生素D缺乏癥,病案分析,例1,5個月女嬰，牛奶喂養(yǎng)，平時多汗易驚，近3天來時有眼球上竄，但吃奶佳，活潑如常，家長未介意，今開始肢體抽搐2次，急來院。不發(fā)熱，無嘔吐。體檢：T正常，神志清，前囟平，頸軟，枕禿明顯，心肺聽診正常。查體時突然抽搐又發(fā)作。 診斷？ 需要急查生化內(nèi)容？ 治療？,例2,11個月男嬰,平時多汗,睡眠不安。體檢：方顱，肋骨串珠，肋膈溝明顯，心肺正

28、常，全身肌肉略弛，血鈣8mg/dl，血磷3mg/dl，堿性磷酸酶400金氏單位，（正常106-213金氏單位） 診斷？ 治療？,例3,患兒7個半月早產(chǎn)，生后1個月，來門診健康咨詢。系母乳喂養(yǎng)，母孕后期有小腿抽筋史，患兒除有時睡眠不安外，無其他癥狀。血清鈣2.2mmol/L(10mg/dl),你怎樣指導(dǎo)其母需采取的措施?維生素D30萬單位,肌肉注射?喂維生素D強(qiáng)化牛奶?口服鈣劑?口服維生素D40

29、0單位?800單位?,例4,1歲半小兒，患佝僂病活動期，為避免其“O”形腿加重，應(yīng)采取以下哪項(xiàng)措施？ 補(bǔ)充維生素D？ 補(bǔ)充鈣劑？ 增加日光照射？ 減少患兒行走？,例5,6個月女嬰，4月份入院，2日來發(fā)熱，T37.50C，咳嗽有痰，1日來驚厥4-5次，抽后神志清，一般情況好，枕部有顱骨軟化，雙肺有中水泡音，以下哪項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果是直接導(dǎo)致嬰兒驚厥的原因？ 血鈣1.85mmol/L(7.

30、5mg/dl) 血鎂0.82mmol/L(2mg/dl) 血磷0.97mmol/L(3mg/dl) 堿性磷酸酶300u 血離子鈣0.87mmol/L(3.5mg/dl),通過胎盤從母體獲得25-（OH）D。外源性：植物中麥角固醇 紫外線照射 麥

31、角骨化醇（維生素D2）,,內(nèi)源性：皮膚7-脫氫膽固醇 紫外線照射 膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D3）,,,骨骺,骨松質(zhì),骺板,骨膜,骨皮質(zhì),基質(zhì),成骨細(xì)胞,皮質(zhì),松質(zhì),,正常骨干骺端生長板模式圖,長骨干骺端病理改變,正常,VitD缺乏,,鈣化骨小梁,,類骨質(zhì),,,,,,肋骨串珠,方顱,雞胸,赫氏溝,,O