ITP新舊標準臨床適用性的比較研究.pdf

1、背景:
　　 免疫性血小板減少癥(ITP)原稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是臨床最常見的出血性疾病，約占出血性疾病的三分之一，是由免疫系統(tǒng)功能紊亂引起的血小板破壞增加或生成減少導致出血風險升高的一類疾病，發(fā)病機制可以概括為:體液和細胞免疫介導的血小板過度破壞;體液和細胞免疫介導的巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導致新生成的血小板數(shù)量不足。ITP在所有年齡段均可以發(fā)生，其中以兒童和中青年為最多見。因為ITP在所有疾病中較為少見，所以不同臨床研

2、究之間的對比是研究ITP流行病學特性、不同治療方法療效、長期預后的關鍵。
　　 遺憾的是，對其臨床診斷和治療的標準一直存在較多爭議，因而客觀的比較不同臨床試驗的結(jié)果非常困難。但是，大多數(shù)臨床研究以及門診病人都是應用表1與表2中的術語和定義。這些定義與標準均易于臨床分類并且適用于較廣的年齡范圍。但是這些標準仍然有某些地方模糊不清，與臨床相關性較差，特別是其著重點為出血時血小板計數(shù)而不是出血本身。使用不同的標準評價病人病情及預后會使

3、不同臨床試驗及隊列研究之間失去可比性。意識到這個問題，2009年ITP國際工作組(InternationalWorkingGroup)專家在成人及兒童ITP的名稱、定義、預后等方面形成統(tǒng)一報告，此報告適用于原發(fā)性ITP的臨床試驗及隊列研究。2010年，ITP國際工作組更新了研究與管理原發(fā)性ITP方面的專家共識，此共識以文件的形式接受并整合了2009國際工作組報告以排除其他未經(jīng)過具體驗證的標準。
　　 為探討我院ITP的規(guī)范化診斷

4、與治療，按照新舊標準對我院143例成人ITP患者進行回顧性分析。本研究的目的為研究標準Hist和標準IWG在大樣本量的成人ITP患者的適用性。收集以往的病歷從而進行人口統(tǒng)計學、實驗室數(shù)據(jù)以及治療方法、各治療方案療效、預后等各項指標統(tǒng)計。通過此數(shù)據(jù)得到對患者病情評價有價值的信息，ITP患者用標準IWG分類與用標準Hist分類的結(jié)果可能不同，對慢性ITP及重癥ITP的患者來說尤為重要。
　　 方法:
　　 此研究的對象為所有

5、的在2009年12月至2011年06月期間來山東大學附屬齊魯醫(yī)院初診的143位ITP病人。根據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組(theeasterncooperativeoncologygroup，ECOG)制定的活動狀態(tài)評分表，本次研究的所有患者ECOG評分均≤3分。通過收集以往的病歷從而進行人口統(tǒng)計學、實驗室數(shù)據(jù)、各治療藥物及其療效等各項指標回顧性統(tǒng)計。對現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)應用標準Hist和標準IWG兩種不同的標準進行比較。
　　 結(jié)果:

6、r>　　 在這大約2年的時間收集的143例患者中，標準IWG下僅有50％的患者分類為重癥ITP，而標準Hist下則有70.8％的患者。最顯著的不同點為應用標準IWG治療的有效率要低于應用標準Hist可能是由于治療后出血癥狀沒有得到改善或者是治療后血小板升高的數(shù)量沒有達到標準IWG的要求。美羅華的兩種標準獲得的總有效率有顯著差異，分別為35.3％，72.7％，P=0.05，這可能是由于兩種標準對于治療有效在定義上的區(qū)別。
　　

7、結(jié)論:
　　 2009年ITP國際工作組報告標準更適合于我院患者。在本次回顧性研究中我院143例患者中應用標準IWG進行分類，符合重癥ITP診斷標準的患者與標準Hist相比較較少，分別為50％，70.8％。應用標準IWG最明顯的發(fā)現(xiàn)是治療的總反應率與標準Hist比較有一定的下降，這將影響以后進行的研究與回顧性研究結(jié)果的可比性。另外，非常少的患者符合難治性ITP的診斷標準?？偟膩碚f，標準IWG更適用于我們的回顧性分析。
　　

8、 我們認為標準IWG比標準Hist更加符合ITP患者實際的臨床發(fā)展過程，并且很多在診斷為ITP3個月到12個月之間的患者的病情可以得到控制。
　　 應用標準IWG僅有50％的患者被歸類為重癥ITP，標準Hist為70.8％。這種改變防止了一部分非重癥ITP患者被誤歸類為重癥ITP，同時避免了僅以血小板計數(shù)為主要治療指標而不是以改善出血癥狀為指標的藥物干預治療。
　　 大部分治療方案應用標準IWG反應率均低于標準Hist

9、以IVIG和美羅華最明顯。這種不同主要是由于標準IWG更加嚴謹，具體表現(xiàn)在血小板計數(shù)（包括比基礎血小板數(shù)增加兩倍）和出血癥狀兩方面。我們認為每個患者的實際治療效果是沒有變化的，僅僅是分類有所改變。臨床上來說有一點是明確的，無論血小板計數(shù)如何改變只要ITP患者在治療后再次出現(xiàn)新的出血即為治療失敗。因此，標準IWG規(guī)定的療效評價是與臨床決策相一致的。
　　 在本次試驗中患者經(jīng)常性的檢查血小板計數(shù)，但很多沒有體現(xiàn)出來。因此，對于特定的

10、某個患者來說，實驗設定中對某種藥物剛到達治療有效時的時間我們可能無法準確得到。標準IWG的這種限制性使得其只適用于回顧性分析，因為關于有效持續(xù)時間的研究需要更加充足的后續(xù)數(shù)據(jù)才能明確。
　　 總的來說，此次分析最大的限制就是對患者治療反應持續(xù)時間的隨訪，有一部分患者在初次治療有效或多次治療后失訪。另外，標準IWG對難治性ITP定義以及繼發(fā)性ITP的適用性較差。不過，與標準Hist不同的是，與臨床相關性較強并且為出血相關性ITP的