術(shù)前HBV-DNA與肝切除術(shù)后肝功能延遲恢復(fù)的相關(guān)性研究.pdf

1、自從Langenbuch醫(yī)生在1888年成功為肝臟腫瘤患者實(shí)施首例肝切除術(shù)后，肝臟外科發(fā)展至今已有一百多年的歷史，而我國(guó)肝臟外科的發(fā)展主要從20世紀(jì)中期開(kāi)始。20世紀(jì)50年代以前，國(guó)內(nèi)未發(fā)表有關(guān)肝切除術(shù)的相關(guān)報(bào)道，直至1958年，裘法祖、夏穗生等人先后報(bào)道了多例肝切除術(shù)的治療原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗(yàn)，為探索肝臟這一手術(shù)“禁地”做出了巨大貢獻(xiàn)。隨后吳孟超60于年代針對(duì)手術(shù)方式做除了重要的技術(shù)改進(jìn)，解決了手術(shù)過(guò)程中大量出血的這一技術(shù)難題，即:a、常

2、溫下反復(fù)多次阻斷第一肝門(mén)控制出血;b、不解剖肝門(mén)作非規(guī)則性肝切除[1]。我國(guó)肝臟外科經(jīng)歷了20世紀(jì)50年代的大肝癌的規(guī)則性切除，60年代的肝移植，70年代的小肝癌的局部切除;80年代的復(fù)發(fā)肝癌的在切除和肝癌的二期切除，90年代確立了肝癌綜合治療方法，以及21世紀(jì)的肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的防治研究階段，期間我國(guó)在肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌方面取得了重大進(jìn)展[2]。2003年，楊秉輝等人對(duì)我國(guó)歷年來(lái)3000余手術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，得

3、出結(jié)果:①、原發(fā)性肝癌手術(shù)切除率由30年前的6.1％上升到如今的46.3％;②、早中兩期原發(fā)性肝癌的1年和5年生存率分別為88.1％和51.6％[3]。隨著TACE、射頻消融等多種術(shù)前術(shù)后輔助治療手段的出現(xiàn)和發(fā)展，肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的切除率和5年生存率有了明顯的提高。
　　如今原發(fā)性肝細(xì)胞癌已經(jīng)成為我國(guó)一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)每年因原發(fā)性肝癌死亡人數(shù)占全球肝癌死亡總數(shù)的50％以上，且近年來(lái)發(fā)病率和死亡人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威

4、脅我國(guó)人民健康水平[4]。在全球范圍內(nèi)，怎樣有效地預(yù)防、診斷、治療原發(fā)性肝癌已成為熱點(diǎn)問(wèn)題，雖然隨著各種新式治療方法的出現(xiàn)，HCC的治愈率有了明顯升高[5]。但根治性手術(shù)切除依舊是治療早期肝癌甚至部分中晚期肝癌最有效的方法。
　　近年來(lái)，臨床治療的焦點(diǎn)已不僅僅局限在手術(shù)本身，術(shù)前的圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)和有效預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥亦是人們關(guān)注的話題，其中術(shù)后肝功能衰竭一直是肝部分切除術(shù)后嚴(yán)重且致命的并發(fā)癥之一。肝功能衰竭的

5、主要發(fā)病原因?yàn)樾g(shù)前肝貯備相對(duì)不足及術(shù)后肝功能恢復(fù)不良，及肝細(xì)胞再生障礙等因素。近年來(lái)有研究表明術(shù)前乙肝病毒定量的高低在術(shù)后肝功能恢復(fù)過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用[6]。
　　1965年，美國(guó)人Blumberg發(fā)布了首篇關(guān)于乙肝表面抗原的報(bào)道，時(shí)稱澳大利亞抗原，而B(niǎo)lumberg也因此于1976年被授予諾貝爾生物學(xué)獎(jiǎng)。并在1974年由WHO明確命名為乙肝表面抗原，1970年倫敦Middlesex醫(yī)院的Dane在電鏡下發(fā)現(xiàn)了HBV完整顆粒即

6、Dane顆粒，隨后于1979年由Galibert測(cè)定出其全部基因組序列，乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)才逐漸在世人面前揭開(kāi)面紗。相關(guān)研究認(rèn)為[7]，在已發(fā)生的肝癌病例中，HBV在肝癌的發(fā)展以及術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的過(guò)程中起到重要的作用，此外，抗病毒治療對(duì)于能否針對(duì)肝癌起到防治作用仍然存在著一定的爭(zhēng)議。本文綜述了HBV的生物學(xué)特性以及在肝切除術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的影響。
　　目的:
　　如今肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌

7、的關(guān)注焦點(diǎn)不僅僅集中在手術(shù)本身，圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后恢復(fù)治療也同樣收到重視。本研究對(duì)本中心近年來(lái)因原發(fā)性肝細(xì)胞癌行肝切除術(shù)的病例盡心歸納、總結(jié)，通過(guò)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究術(shù)前HBV-DNA水平的高低對(duì)因原發(fā)性肝細(xì)胞癌行肝切除術(shù)后的肝功能恢復(fù)的影響，不僅對(duì)臨床治療提供方案提出了可靠的建議，同時(shí)在術(shù)前術(shù)后抗病毒治療的指導(dǎo)亦有一定的參考作用。尚可進(jìn)一步探討影響術(shù)后肝功能恢復(fù)的相關(guān)性因素，針對(duì)不同因素做出合理的治療方案，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，促進(jìn)患者

8、術(shù)后肝功能恢復(fù)。筆者回顧性分析2011年1月至2013年12月本中心因原發(fā)性肝細(xì)胞癌行肝切除術(shù)患者的臨床資料，評(píng)估術(shù)前HBV-DNA水平對(duì)術(shù)后肝功能延遲恢復(fù)的影響，同時(shí)分析術(shù)后肝功能延遲恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，并對(duì)肝切除術(shù)術(shù)前術(shù)后治療，患者擇取標(biāo)準(zhǔn)，圍手術(shù)期治療方案的制定進(jìn)行探討。
　　方法:
　　1、研究資料
　　回顧性分析2011年1月至2013年12月本中心因原發(fā)性肝細(xì)胞癌行肝切除術(shù)患者的臨床資料，評(píng)估術(shù)前HBV-DNA

9、水平對(duì)術(shù)后肝功能延遲恢復(fù)的影響，同時(shí)分析術(shù)后肝功能延遲恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，并對(duì)肝切除術(shù)術(shù)前術(shù)后治療，患者擇取標(biāo)準(zhǔn)，圍手術(shù)期治療方案的制定進(jìn)行探討。
　　2、患者選擇
　　2.1 一般選擇:患者有手術(shù)治療指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，主觀接受手術(shù)治療且能配合術(shù)后治療。
　　2.2 入組標(biāo)準(zhǔn):
　?、?患者術(shù)前未行其他如TACE、RFA等輔助治療;
　?、?術(shù)前檢查證實(shí)為乙型肝炎病毒感染患者，且無(wú)其他類型肝炎病毒感染;<

10、br>　?、?術(shù)前檢查未見(jiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥（表1）;
　?、?首次接受肝切除術(shù)等手術(shù)治療;
　　⑤.術(shù)后病理檢查證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌且不伴其他病理類型腫瘤;
　?、?術(shù)前child-pugh分級(jí)為A級(jí)。
　　3、診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　肝癌診斷主要依據(jù)有臨床表現(xiàn)（肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、黃疸、腹脹、惡心等消化道癥狀，查體可見(jiàn)腹水，肝區(qū)腫大，偶見(jiàn)肝掌、脾大、蜘蛛痣等體征），血液學(xué)檢查（如AST、ALT等相關(guān)肝功能指標(biāo)，AFP等腫

11、瘤標(biāo)記物），影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI、PET-CT等）。
　　4、相關(guān)因素選擇
　　查閱相關(guān)文獻(xiàn)，選擇可能影響肝切除術(shù)后肝功能延遲恢復(fù)的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)因素包括:年齡、性別、術(shù)前AFP、術(shù)前ALT、術(shù)前AST、術(shù)前TBIL、術(shù)前PT、HBeAg、腫瘤直徑、肝臟切除直徑、有無(wú)肝門(mén)阻斷、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、有無(wú)癌栓浸潤(rùn)、術(shù)后病理分級(jí)等
　　5、術(shù)后因素
　　術(shù)后主要研究指標(biāo)包括術(shù)后1、3、5、7、9天的

12、AST、ALT、PT和TBIL的水平變化。同時(shí)引入“肝功能延遲恢復(fù)”這一概念，即術(shù)后第1至5天內(nèi)出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間＞20秒或者血清總膽紅素＞50μmol/L。統(tǒng)計(jì)出術(shù)后出現(xiàn)肝功能延遲恢復(fù)人數(shù)并進(jìn)一步分析。
　　6、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　所有資料使用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，各組間數(shù)值變量相關(guān)性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，肝功能延遲恢復(fù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用單變量及多變量回歸分析，可信區(qū)間為95％，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

13、　　結(jié)果:
　　從2011年1月至2013年12月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)214例，其中男性168例，女性46例?；颊咂骄挲g為52.8±10.1歲，其中小于60歲患者共151人，60歲以上患者共63人。術(shù)前AFP數(shù)值介于0～8.1ng/L人數(shù)為45人，8.1～400ng/L人數(shù)為93人，大于400ng/L共計(jì)76人。術(shù)中腫瘤直徑小于5cm患者共135人，大于5cm患者共計(jì)79人，切除直徑在8cm以上者共131人，切除直徑在8cm以

14、下者共83人(61.2％)，患者手術(shù)過(guò)程中，有141人進(jìn)行了肝門(mén)阻斷，術(shù)中失血量小于300ml者共計(jì)160人。依據(jù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)可見(jiàn)兩組數(shù)據(jù)間P值均小于0.05，可認(rèn)為兩分組情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　在低HBV-DNA組（101人）和高HBV-DNA組（113人）中，術(shù)后AST、ALT、PT、TBIL有明顯的差異，高HBV-DNA患者術(shù)后肝功能相關(guān)治療術(shù)后低1、3、5天均高于低HBV-DNA組，且各指標(biāo)峰值較后者有明顯升高。兩組間術(shù)

15、后第1、3天的AST、ALT數(shù)值，術(shù)后第5天TBIL值和術(shù)后第1、3、5天PT值有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)，Edmondson-Steiner分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ人數(shù)分別為29人、109人、53人、23人。術(shù)后出現(xiàn)肝功能延遲恢復(fù)患者共計(jì)60例，其中高HBV-DNA組共44例(73.3％)，低HBV-DNA組16例(26.7％)，依據(jù)二分類logistic回歸分析可見(jiàn)術(shù)前高HBV-DNA患者行肝部分切除術(shù)后出現(xiàn)肝功能延遲恢復(fù)的

16、幾率是低HBV-DNA患者的2.8倍。
　　其他OR值大于1的因素包括“有無(wú)肝門(mén)阻斷”、“切除直徑”“Edmondson評(píng)分”、“AFP”、“術(shù)前PT”、“術(shù)前ALB”、“術(shù)前TB”和“年齡”，其中因“Edmondson評(píng)分”、“AFP”、“術(shù)前ALB”、“術(shù)前TB”和“年齡”的95％可信區(qū)間包括“1”，故無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以通過(guò)回歸分析可知除了術(shù)前HBV-DNA水平之外，其他主要影響肝功能延遲恢復(fù)的因素還包括:術(shù)中是否行肝門(mén)阻斷，

17、術(shù)前PT水平及術(shù)中肝臟切除直徑。
　　結(jié)論:
　　1、術(shù)前高HBV-DNA行肝切除術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況較低HBV-DNA患者明顯偏差;
　　2、術(shù)前HBV-DNA水平偏高的患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能延遲恢復(fù)的幾率更大;
　　3、影響肝切除術(shù)后肝功能恢復(fù)的因素還包括:術(shù)前HBV-DNA、術(shù)前PT值、術(shù)中有無(wú)肝門(mén)阻斷和術(shù)中切除肝臟直徑;
　　4、肝切除術(shù)在治療原發(fā)性肝癌方面仍然占有重要地位;
　　5、肝切除