溫病學(xué)派主要醫(yī)家臨證用藥規(guī)律方劑計(jì)量學(xué)研究.pdf

1、目的：1）歸納葉天士、薛雪、吳鞠通、王孟英溫病學(xué)派主要醫(yī)家臨證處方用藥特點(diǎn)；2）尋找溫病與溫疫學(xué)派主要醫(yī)家臨證用藥習(xí)慣的異同；3）明晰溫病學(xué)派與非溫病主要醫(yī)家臨證用藥習(xí)慣的傳承。
　　 方法：1）運(yùn)用傳統(tǒng)文獻(xiàn)學(xué)研究方法對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行甄選；2）設(shè)立研究組（溫病學(xué)派組）與對(duì)照組（溫疫學(xué)派和非溫病醫(yī)家組），確定各組醫(yī)家及相應(yīng)醫(yī)案資料；3）根據(jù)處方選擇標(biāo)準(zhǔn)抽取20位入選醫(yī)家的20本醫(yī)籍臨證處方1787首，其中有劑量者1332首。分別進(jìn)行

2、方劑計(jì)量學(xué)指標(biāo)的標(biāo)識(shí)、數(shù)據(jù)資料的標(biāo)準(zhǔn)化、并進(jìn)行方劑用藥范圍、劑量配伍及用藥味數(shù)13項(xiàng)計(jì)量指標(biāo)系統(tǒng)分析；4）運(yùn)用方劑計(jì)量學(xué)方法，結(jié)合方差分析、相關(guān)、聚類等數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，分析溫病四家臨證處方用藥基本情況；討論溫病與溫疫學(xué)派主要醫(yī)家臨證處方用藥習(xí)慣異同；以16醫(yī)家的方劑計(jì)量學(xué)指標(biāo)為基本統(tǒng)計(jì)單元，分別尋找溫病四家與不同朝代醫(yī)家學(xué)術(shù)源流與臨證用藥的親疏關(guān)系。
　　 結(jié)果：1）溫病學(xué)派主要醫(yī)家臨證處方用藥特點(diǎn)：①臨證處方前20位藥物有茯苓、

3、炙甘草、白芍、半夏、桂枝、人參等，是四君子湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝湯、小半夏加茯苓湯核心方劑組成。葉天士與薛雪在20味常用藥中相關(guān)性最強(qiáng)（R=0.942，P=0.00），王孟英與溫病其他三家相關(guān)性最弱（最小P值=0.10）；②四性以溫、平、寒為主，寒溫用藥比（1.05），王孟英用藥最寒，薛雪最溫；五味甘、苦、辛、淡味為主，特定用藥以辛甘、酸甘、咸味藥用藥頻次均值較高；歸經(jīng)頻次均值中排列前三位的是肺、脾、胃經(jīng)，其中葉天士之心包經(jīng)、薛雪之腎經(jīng)、

4、吳鞠通之脾、胃、膽、膀胱、大腸經(jīng)，王孟英之肺、胃、肝、小腸、三焦經(jīng)頻次分別最高；③脾胃分治指標(biāo)比較溫病組最高，葉天士脾胃分治脾經(jīng)指數(shù)Zp（0.68）、胃經(jīng)指數(shù)Zw（0.32）、脾胃經(jīng)指數(shù)Zpw（0.67）居于各家中間；王孟英Zw（0.68）、脾胃經(jīng)指數(shù)Zpw（0.74）最高；薛雪Zp（0.78）居四家之首，Zpw（0.73）排列第二；④溫病四家功效頻次均值排序利濕、清熱分列第一、第二，化痰、補(bǔ)氣并列第三位，其中王孟英清熱、養(yǎng)陰功效頻次居

5、四家之首，吳鞠通化痰使用尤為突出。補(bǔ)益、祛邪、氣血陰陽(yáng)藥使用情況：四家均值顯示補(bǔ)益/非補(bǔ)益比值（0.51）、補(bǔ)益/祛邪比值（0.65）均小于1，補(bǔ)氣頻次最高，補(bǔ)血補(bǔ)陰相同、補(bǔ)陽(yáng)頻次最低，而補(bǔ)氣陽(yáng)/補(bǔ)陰血比值為1；⑤溫病學(xué)派主要醫(yī)家用藥總數(shù)413味，葉天士與薛雪用藥簡(jiǎn)約，指標(biāo)方差分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P=0.368），吳鞠通、王孟英用藥繁復(fù)與葉薛比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。5項(xiàng)劑量指標(biāo)方差分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P=0.00）；3項(xiàng)配伍指標(biāo)

6、無(wú)顯著性差別（最小P值=0.85）。2）溫病學(xué)派與溫疫學(xué)派主要醫(yī)家臨證處方用藥的異同。溫疫醫(yī)家用藥均值排序四性之溫平寒，五味之甘苦辛，歸經(jīng)之脾肺與溫病醫(yī)家組排序一致；溫疫醫(yī)家辛甘味、心經(jīng)頻次較高，以清熱、補(bǔ)氣、補(bǔ)血突出，而溫病醫(yī)家寒涼、腎經(jīng)用藥頻次較高，以利濕、祛痰、補(bǔ)陰頻次均值高于溫疫組：①吳又可在性味、歸經(jīng)、寒溫用藥、總功效、氣血陰陽(yáng)、用藥味數(shù)、祛邪法指標(biāo)與溫病醫(yī)家最接近，平均相關(guān)系數(shù)在總體功效、氣血陰陽(yáng)、用藥味數(shù)排序列第一，歸經(jīng)、

7、祛邪法排第二，其次是四性、五味。醫(yī)家之間尤以吳鞠通與吳又可的臨證特色最為接近，其次與葉薛較為接近，與王孟英差別最大；②溫疫醫(yī)家戴天章、楊栗山用藥溫平，各項(xiàng)指標(biāo)均很接近，與溫病醫(yī)家葉天士、薛雪在四性、五味、配伍方面較近，和吳鞠通歸經(jīng)頻次，脾胃分治指標(biāo)較為接近；③余霖在四性、五味、歸經(jīng)、總功效、配伍指標(biāo)多自聚一類，與溫病醫(yī)家9項(xiàng)平均相關(guān)系數(shù)比較祛邪法排列第一，其次氣血陰陽(yáng)、常用20藥排列第二。在祛邪法、脾胃分治指數(shù)指標(biāo)與葉天士、薛雪接近聚為

8、一家。用藥味數(shù)與王孟英、吳鞠通聚一類。3）溫病學(xué)派主要醫(yī)家與非溫病醫(yī)家臨證處方用藥的親疏關(guān)系：①金元四家與溫病醫(yī)家在13項(xiàng)方劑計(jì)量學(xué)指標(biāo)多項(xiàng)均接近，其中以劉完素最突出，在寒溫、總功效、脾胃分治等8項(xiàng)指標(biāo)與葉天士、薛雪聚為一類，其次朱丹溪、張子和，李東垣最不接近，僅在氣血陰陽(yáng)與薛雪接近，用藥味數(shù)與王孟英接近；②張仲景、朱肱、喻嘉言三位傷寒醫(yī)家在性味、歸經(jīng)、總功效、用藥味數(shù)等10項(xiàng)指標(biāo)聚為一類。僅在歸經(jīng)、總功效、祛邪法、配伍與溫病醫(yī)家葉天士

9、、薛雪比較近，喻嘉言歸經(jīng)、總功效、脾胃分治指數(shù)、祛邪法與葉薛最近；朱肱與吳鞠通脾胃分治指數(shù)接近，張仲景多項(xiàng)指標(biāo)較疏遠(yuǎn)；③孫思邈多項(xiàng)計(jì)量指標(biāo)與葉天士、薛雪、吳鞠通分別聚在一起，而與王孟英差異較大；王肯堂在歸經(jīng)、總功效、脾胃、氣血陰陽(yáng)、祛邪、劑量與吳鞠通、王孟英等均較相近，而與葉天士、薛雪差別較大；④三位近現(xiàn)代醫(yī)家用藥總數(shù)繁多，五味、常用20藥、用藥味數(shù)、劑量配伍指標(biāo)方面共性明顯。其中丁甘仁與吳鞠通、王孟英在性味、歸經(jīng)、總功效、脾胃、氣血陰

10、陽(yáng)計(jì)量指標(biāo)方面較為接近，脾胃指標(biāo)聚類與葉天士、薛雪、趙紹琴聚為一類，劑量配伍指標(biāo)與葉天士、吳鞠通、蒲輔周為一類。
　　 結(jié)論：1）溫病學(xué)派主要醫(yī)家臨證處方用藥規(guī)律為：用藥寒涼，不廢溫補(bǔ)；補(bǔ)瀉合宜，清利兼施；重視氣陽(yáng)，亦重陰血；重視中焦脾胃，不忘肺腎；劑量、配伍，用藥味數(shù)特點(diǎn)各不相同。用藥既有共性，又各具特色：①葉天士甘苦辛淡，寒溫補(bǔ)瀉，施治無(wú)偏，構(gòu)方輕靈簡(jiǎn)約，善于化裁經(jīng)方，闡發(fā)脾胃分治之理，倡導(dǎo)甘潤(rùn)養(yǎng)胃之法；②薛雪溫補(bǔ)利濕最具特

11、色，四性溫平，不好苦寒，養(yǎng)陰生津，酸甘為主，重視脾腎，喜用補(bǔ)益，著意氣陽(yáng)而利濕，疏方精專；③吳鞠通最大特點(diǎn)是藥性分明，辛淡苦甘合用，大膽運(yùn)用溫藥，治溫運(yùn)用桂枝湯，祛邪尤善通降陽(yáng)明，滌痰善施半夏、茯苓，尤重中焦脾胃，主藥突出，用藥相對(duì)繁復(fù)；④王孟英特色鮮明，喜用寒涼，反對(duì)溫補(bǔ)，注重養(yǎng)陰，不忘護(hù)陽(yáng)，滋陰清熱祛痰，以肺胃至關(guān)緊要。2）溫疫與溫病四家臨證用藥習(xí)慣相似性明顯：溫病與溫疫醫(yī)家在五味、歸經(jīng)、祛邪六法、用藥味數(shù)、劑量配伍方面最接近，其次

12、是四性、氣血陰陽(yáng)較接近，而總體功效、用藥總數(shù)差異較大：①吳又可注重補(bǔ)益陰血，用藥寒涼，能溫能清，通降大腸；脾胃分治之中偏重補(bǔ)脾；藥少量中，配伍變異平穩(wěn)。其“治疫以逐邪為第一要義”學(xué)說(shuō)對(duì)后世溫病學(xué)派主要醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。在多項(xiàng)計(jì)量指標(biāo)方面與溫病四家較為相似，尤其與吳鞠通最為接近，與王孟英差別最大；②戴天章、楊栗山與溫病醫(yī)家用藥溫平，脾胃分治之中重視治脾，氣血陰陽(yáng)之中偏重氣血。與葉薛吳王臨證用藥習(xí)慣在各項(xiàng)方劑計(jì)量指標(biāo)接近程度都較高。攻為常法，補(bǔ)

13、為權(quán)宜，解表清里瀉下特色鮮明，用藥風(fēng)格為平正式與輕靈式的結(jié)合；③余霖專攻疫疹，溫補(bǔ)特色鮮明，秉承溫病醫(yī)家寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施的特點(diǎn)，既師承葉天士注重溫病傳變，顧護(hù)心包，脾胃分治，又受薛雪熏陶喜用溫補(bǔ)、祛邪利濕，同時(shí)自創(chuàng)新路使用峻劑，開大劑用藥先河，方大繁復(fù)，藥量獨(dú)重，變化跌宕起伏，針對(duì)急癥，主藥突出。3）溫病四家與非溫病醫(yī)家臨證用藥習(xí)慣的傳承軌跡有遠(yuǎn)有近：二者在13項(xiàng)方劑計(jì)量學(xué)指標(biāo)上差異顯著，溫病醫(yī)家總體較非溫病醫(yī)家劑量輕靈而藥簡(jiǎn)：①葉天

14、士臨證處方用藥與金元醫(yī)家劉完素有最直接繼承關(guān)系，其次為朱丹溪，張子和，李東垣。葉氏繼承了劉完素的寒溫觀、薛雪繼承了李東垣的溫補(bǔ)觀，吳鞠通繼承了朱丹溪治痰重脾、王孟英繼承張子和寒涼攻下用藥特點(diǎn)；②張仲景、朱肱、喻嘉言三位傷寒醫(yī)家從方劑計(jì)量學(xué)不同角度分析均最為接近而與溫病醫(yī)家區(qū)別較大；③孫思邈、王肯堂與溫病四家臨證用藥尚有不少相近之處。孫思邈、王肯堂臨證寒溫并用，補(bǔ)益氣陽(yáng)，大方用藥，繁復(fù)有序，對(duì)溫補(bǔ)學(xué)派影響更大，而對(duì)溫病醫(yī)家寒溫觀、補(bǔ)益觀有