下頜偏斜畸形外科治療和相關(guān)基礎(chǔ)研究.pdf

1、研究背景:
　　 研究表明顏面不顯著的非對(duì)稱性在正常人群中普遍存在，而絕對(duì)對(duì)稱的顏面是不存在的，美貌人群同樣存在生理性不對(duì)稱。下頜偏斜畸形是指下頜骨相對(duì)顱骨正中矢狀面出現(xiàn)不對(duì)稱，是臨床比較常見(jiàn)的顏面部不對(duì)稱畸形，這是形態(tài)學(xué)命名。目前對(duì)下頜偏斜畸形沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。頦部的偏斜作為下頜偏斜的一個(gè)主要的臨床表現(xiàn)，同時(shí)也是判斷下頜偏斜的標(biāo)準(zhǔn)之一。正常面部是存在不對(duì)稱的，頦部并不是完全處于面部的正中，但這種不對(duì)稱是輕微的，不會(huì)影響美觀，

2、也不能稱為下頜偏斜畸形。只有當(dāng)頦部偏斜到一定程度才能稱之為下頜偏斜。Michiels認(rèn)為頦部是診斷下頜偏斜畸形最敏感的指標(biāo)。大多數(shù)下頜偏斜畸形的研究都以頦部偏斜程度作為確定下頜偏斜畸形的指標(biāo)。Haraguchi在研究中發(fā)現(xiàn)頦部偏離面部中線超過(guò)2.0mm的受試者中，只有56％肉眼觀察偏斜較為明顯，人們只對(duì)頦部偏斜超過(guò)4.0mm的不對(duì)稱畸形敏感。在臨床上，對(duì)頦部偏斜的標(biāo)準(zhǔn)，Machida等的研究是要求頦下點(diǎn)在頭影測(cè)量正位片上偏移4mm或以上

3、。本研究中參考了此判定標(biāo)準(zhǔn)，將頦部偏斜不少于4mm列為本研究篩選病例的標(biāo)準(zhǔn)。
　　 Fukushima通過(guò)后前位片測(cè)量的方法發(fā)現(xiàn)80％的顏面部不對(duì)稱畸形僅僅發(fā)生在下頜，而上頜骨和下頜骨都存在不對(duì)稱的為20％，卻并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顏面部不對(duì)稱僅僅發(fā)生在上頜的情況。Haraguchi等研究發(fā)現(xiàn)下頜向左側(cè)偏斜較右側(cè)偏斜更加常見(jiàn)，研究發(fā)現(xiàn)70％-85％的下頜偏斜患者伴有骨型三類錯(cuò)牙合，伴有前牙列反牙合的患病率為57.4％;伴有后牙反(牙合)的為

4、52.5％。目前下頜偏斜的治療方法主要有正畸治療、牽張成骨術(shù)、擴(kuò)弓治療、外科治療、調(diào)頜治療等。下頜偏斜畸形通過(guò)單純的正畸治療僅可以糾正一些輕度骨源性畸形，對(duì)于大部分下頜偏斜畸形必須通過(guò)手術(shù)加以解決，這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)。
　　 下頜偏斜畸形外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有呼吸道梗阻、神經(jīng)損傷、牙根損傷、骨不連或愈合不良、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、感染等。究其因有多方面，不太了解下頜骨及結(jié)構(gòu)解剖是其中的重要原因之一。本研究針對(duì)下頜偏斜畸形的外科治療

5、及相關(guān)解剖學(xué)研究，為臨床更好地開(kāi)展下頜偏斜畸形外科治療和減少并發(fā)癥的發(fā)生提供相應(yīng)基礎(chǔ)理論。
　　 第一部分:頦孔區(qū)應(yīng)用解剖學(xué)研究
　　 目的:
　　 通過(guò)頦孔區(qū)域的解剖學(xué)研究對(duì)頦區(qū)的手術(shù)如下頜前部根尖下截骨、頦成形術(shù)、頦美容術(shù)等外科手術(shù)提供安全截骨線，避免術(shù)中損傷頦神經(jīng)損傷、牙根損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 方法:
　　 選取10例20側(cè)（其中男6例12側(cè)、女4例8側(cè)）福爾馬林固定的成人頭部標(biāo)本，選

6、取的10例都具有牙頜。磨鉆磨去下頜骨外板，顯露出下頜神經(jīng)管、頦管、切牙神經(jīng)管及下頜牙根。觀察下頜神經(jīng)管、頦管、切牙神經(jīng)管在下頜骨內(nèi)的走行層次，并進(jìn)行相關(guān)測(cè)量。
　　 結(jié)果:
　　 1.下頜管在頦區(qū)相當(dāng)于在尖牙下方分為頦管及切牙神經(jīng)管，頦管向后、上、外轉(zhuǎn)彎開(kāi)口于頦孔，切牙神經(jīng)管則繼續(xù)前行，約終止于下頜側(cè)切牙下方或者側(cè)切牙與中切牙之間的下方。頦管及切牙神經(jīng)管管徑比約3∶2左右，長(zhǎng)度比約1∶5。
　　 2.頦孔多出現(xiàn)在

7、第4、5牙之間。
　　 3.頦孔前緣至下頜管前緣水平距離為3.47±0.37mm;頦孔下緣至下頜管上緣垂直距離為3.53±0.33mm;尖牙牙根至頦平面的垂直距離6.62±0.57mm。
　　 4.切牙神經(jīng)管下緣至下頜骨下緣的垂直距離在7-13mm之間。
　　 結(jié)論:
　　 頦孔區(qū)真正的手術(shù)安全區(qū)應(yīng)該在頦孔前至少4mm、頦孔下至少4mm、牙根尖下至少5mm。切牙神經(jīng)管離下頜下緣的距離不恒定，變異較大，大致

8、在下頜下緣7-13mm，下牙槽部的手術(shù)應(yīng)在下頜下緣上約13mm以上才可避免損傷切牙神經(jīng);頦水平線作為水平截骨線不會(huì)損傷牙根?？紤]到個(gè)體差異，臨床上應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查。
　　 第二部分:下頜神經(jīng)管螺旋CT成像的研究
　　 目的:
　　 通過(guò)頭顱螺旋CT掃描的數(shù)據(jù)，分析下頜神經(jīng)管在下頜管中的走形層次及特點(diǎn)，為臨床上行下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)時(shí)避免產(chǎn)生下牙槽神經(jīng)損傷、意外骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 方法:
　

9、　 自2010年12月-2013年1月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院放射科行頭顱螺旋CT平掃的患者60例。其中，男30例，女30例，年齡18歲-38歲，平均年齡24歲。入選資料需符合以下標(biāo)準(zhǔn):頜面部相對(duì)對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)嚴(yán)重錯(cuò)(牙合)的患者。下頜骨上獲取五個(gè)橫斷面，測(cè)量下頜支厚度、下頜支內(nèi)外板厚度、下頜管至外板骨髓腔厚度，分析下頜神經(jīng)管走形及層次。
　　 結(jié)果:
　　 1.至上到下，下頜支厚度、下頜支內(nèi)外板厚度呈現(xiàn)遞增趨勢(shì);

10、
　　 2.至上到下，下頜管偏向內(nèi)板走形;
　　 3.下頜管至外板骨髓腔的厚度個(gè)體差異性較高，部分樣本下頜管至外板骨髓腔厚度消失;
　　 4.男性在下頜支的厚度、下頜內(nèi)外板的厚度比女性厚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜5％)，但是下頜管至外板骨髓腔厚度上男性與女性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:
　　 頭顱螺旋CT可清晰地顯示下頜神經(jīng)管在下頜骨頰舌向的位置及走形。從結(jié)果上看，下頜支厚度、下頜支內(nèi)外板厚度及下

11、頜管至外板骨髓腔厚度至上到下逐漸變大。因此行下頜升支失狀劈開(kāi)截骨術(shù)時(shí)在下頜升支內(nèi)側(cè)進(jìn)行骨切開(kāi)時(shí)注意下頜支橫斷性骨折，需把握切割深度，進(jìn)行下頜下緣截骨時(shí)因時(shí)應(yīng)徹底斷開(kāi)骨連接。下頜管至外板骨髓腔的厚度變異性較大，部分樣本骨髓腔消失，這時(shí)不宜行下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)。
　　 第三部分:下頜偏斜畸形的外科治療
　　 目的:
　　 通過(guò)手術(shù)前后頭顱正側(cè)位分析評(píng)價(jià)下頜偏斜畸形矯治療效，為臨床更好地開(kāi)展下頜偏斜畸形外科治療和減

12、少并發(fā)癥的發(fā)生提供相應(yīng)基礎(chǔ)理論。
　　 方法:
　　 選取從2010年9月至2013年1月間在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院整形外科病房接受外科手術(shù)治療的下頜偏斜畸形患者共47例進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)所接受的手術(shù)方式分成三個(gè)治療組。第一組為行單純骨整形;第二組為下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)組;第三組為下頜前部根尖下截骨組。根據(jù)手術(shù)前后頭顱正側(cè)位的分析，評(píng)價(jià)其矯治療效，并且對(duì)臨床更好地開(kāi)展下頜偏斜畸形外科治療和減少并發(fā)癥的發(fā)生提供相應(yīng)基礎(chǔ)理

13、論。
　　 結(jié)果:
　　 47例下頜偏斜畸形患者經(jīng)過(guò)上述外科治療后均獲得滿意的正側(cè)面觀形態(tài)，本組共47例病例，34例非常滿意，11例滿意，2例不滿意，行二次手術(shù)，術(shù)后滿意?；颊咧?例患者行下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)中出現(xiàn)意外骨折，1例患者出現(xiàn)頦神經(jīng)斷裂，經(jīng)術(shù)中吻合，術(shù)后一年后感覺(jué)恢復(fù)，行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)的患者術(shù)后不同程度上出現(xiàn)下唇麻木，術(shù)后4-8個(gè)月自行恢復(fù)，余患者咀嚼功能得到良好恢復(fù)，截骨線愈合良好，均未出現(xiàn)骨不連、

14、牙根損傷等并發(fā)癥。第二組及第三組患者經(jīng)過(guò)頜間牽引調(diào)(牙合)或后期正畸治療，上下牙中線對(duì)齊，(牙合)關(guān)系無(wú)異常。評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果如下:
　　 1.第一組病人:從手術(shù)前后指標(biāo)上看，兩側(cè)下頜角點(diǎn)距頦下點(diǎn)的差值、頦點(diǎn)偏距顯示手術(shù)前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余項(xiàng)無(wú)意義，這類病人手術(shù)前后變化以頦下點(diǎn)變化為主，側(cè)面觀上鼻唇頦的變化較少。
　　 2.第二組病人:術(shù)前術(shù)后在正側(cè)面觀測(cè)量指標(biāo)變化最大，下頜支不對(duì)稱系數(shù)從術(shù)前6.68±1.64％，改善到

15、術(shù)后3.94±1.12％。
　　 3.第三組病人:病人骨頦突度從術(shù)前-5.49±1.97mm到術(shù)后-3.83±2.23mm，雖有改善，但是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Li-EP顯示術(shù)前術(shù)后變化較大，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:
　　 下頜偏斜畸形的個(gè)體差異性大，治療方法應(yīng)根據(jù)患者自身情況。應(yīng)對(duì)下頜骨的具體不對(duì)稱部位進(jìn)行分析。三維CT重建影像可作為下頜骨輪廓的術(shù)前定量分析，計(jì)算截骨量或植入材料大小。對(duì)矯正(牙合)關(guān)系的患者采

16、用模型外科及(牙合)板。確定截骨部位和去骨量以及牙-骨段移動(dòng)的具體方位和距離。下頜前部根尖下截骨術(shù)最佳適應(yīng)癥為下頜牙槽骨發(fā)育過(guò)度，此類患者后牙磨牙關(guān)系常為ClassⅠ類錯(cuò)(牙合)，也可為ClassⅢ錯(cuò)(牙合)，雙側(cè)矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)適應(yīng)癥廣，可作為基本術(shù)式。雙側(cè)下頜矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)骨頦突度后移距離大于下頜前部根尖下截骨。
　　 下頜偏斜畸形外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有呼吸道梗阻、神經(jīng)損傷、牙根損傷、骨不連或愈合不良、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。下頜管

17、和頰側(cè)骨皮質(zhì)之間的骨髓腔寬度變異性較大，部分資料消失，不宜行雙側(cè)下頜矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)。下頜前部根尖下截骨真正的手術(shù)安全區(qū)在頦孔4mm以前、根尖下5mm。出血、水腫、嘔吐、分泌物是呼吸道梗阻中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密止血，減少創(chuàng)傷，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)對(duì)癥處理，如需頜間固定應(yīng)在術(shù)后24h-48h。雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)在進(jìn)行內(nèi)固定之前確定髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)，防止顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。雙側(cè)下頜矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)及下頜角截骨術(shù)中發(fā)生意外骨折的主要原因主要