動脈調轉術圍術期危險因素分析及波生坦治療術后肺動脈高壓臨床研究.pdf

1、第一部分動脈調轉手術圍術期危險因素分析
　　 背景及目的：
　　 動脈調轉手術（Arterial switch operation，ASO）是治療完全性大動脈轉位的主要手術方式之一。因為動脈調轉手術相對比較復雜，而且多為嬰幼兒接受手術，死亡風險較大。我國患兒的病例特點與文獻報道有所不同，因此，死亡率及危險因素也有所差別。本研究針對我國患兒特點，分析ASO手術死亡及術后主要并發(fā)癥相關危險因素，并分析不同階段動脈調轉手術結果

2、和危險因素的差異。
　　 方法：
　　 2001年1月1日至2008年12月31日期間在阜外心血管病醫(yī)院行動脈調轉手術（Arterial switch opermion，ASO）患兒258例。收集術前、術中和術后資料建立數(shù)據庫，通過單因素和多因素分析動脈調轉術手術死亡及術后主要并發(fā)癥相關危險因素，并分析不同時期動脈調轉手術結果和危險因素的差異。
　　 結果：
　　 全組共258例，中位年齡：90天（最小出

3、生6小時，最大17歲），體重：3-43kg（中位數(shù)5kg），男性193例（75％），室間隔完整大動脈轉位93例（36％），合并室間隔缺損大動脈轉位118例，右室雙出口（Taussig-Bing畸形）47例。早期（2001～2005年）完成109例，近期（2006～2008年）完成149例。所有患兒均在全麻、低溫、體外循環(huán)下完成動脈調轉手術。院內死亡26例（死亡率10.1％），其中早期死亡20例（死亡率18.3％），近期死亡6例（死亡率4

4、％）。術后主要并發(fā)癥：低心排血量綜合征42例（16％），其中延遲關胸27例、安裝ECMO（體外循環(huán)膜肺支持治療）4例，腎功能不全25例（9.7％），肺部并發(fā)癥導致機械通氣時間超過一周49例（19％），術中冠脈事件12例（5％）。全組病例多因素回歸分析得出手術死亡危險因素包括：ASO手術年份（P=0.002，OR=10.4）、手術時年齡小于6月（P=0.016，OR=5.2）；術中冠脈事件（因冠狀動脈受壓、扭曲或損傷造成停機困難需要再次移

5、位或搭橋）（P<0.01，OR=24.7）；冠狀動脈分布異常（P<0.01，OR=8.3）。
　　 按手術年份將全部病例分為兩組，分別進行危險因素分析，結果顯示早期（2001～2005年）手術死亡危險因素包括：手術時年齡小于6月（P=0.03，OR=6.2）：術中冠脈事件（定義同上）（P=0.003，OR=29.0）；冠狀動脈分布異常（P=0.001，OR=23.4）；但在近期（2006-2008年），以上因素不再為手術死亡的危

6、險因素。
　　 結論：
　　 動脈調轉手術有明顯的學習曲線，幼齡、冠脈分布異常、術中對冠狀動脈處理不當是早期開展動脈調轉手術的主要危險因素。
　　 第二部分波生坦治療先天性心臟病術后肺動脈高壓前瞻性隨機對照臨床研究
　　 背景及目的：
　　 內皮素是導致肺動脈高壓形成的主要中介因素之一，先天性心臟病引起的肺動脈高壓嚴重程度與血漿內皮素濃度呈正相關。波生坦是一種口服給藥的內皮素受體拮抗劑，目前已經被

7、廣泛應用于治療成人或兒童原發(fā)性肺動脈高壓和結締組織病相關的肺動脈高壓患者，并且取得了良好的臨床效果。但在先天性心臟病術后肺動脈高壓應用波生坦治療是否有效尚未見報道。本次研究的目的是評價應用波生坦治療嬰幼兒先天性心臟病術后肺動脈高壓的療效。
　　 方法：
　　 入選2008年1月至2008年9月術前合并肺動脈高壓且手術治療后仍有肺動脈高壓的先天性心臟病患兒30例，所有患者均在低溫體外循環(huán)輔助下完成心內畸形根治術，術后1周行

8、超聲心動圖檢查，估測肺動脈收縮壓>30mmHg者隨機分配到波生坦治療組（15例）及對照組（15例）中。研究周期12周，波生坦組：傳統(tǒng)治療+波生坦，波生坦給藥方案：10-20kg患兒：31.25mg，QD（4w），31.25mg，BID（8W）；5.10kg患兒：15.6mg，QD（4w），15.6mg，BID（8W）；對照組：傳統(tǒng)治療（地高辛、雙氫克脲塞）。兩組病例于術后13周接受門診隨診、調查問卷、超聲檢查和血液檢查。比較兩組心功能及

9、臨床癥狀，超聲心動圖評價血流動力學和肺動脈高壓變化，以及血漿內皮素（Endothelin-1，ET-1）變化。
　　 結果：
　　 兩組病例年齡、平均體重、病種分布、基線肺動脈收縮壓力、基線血漿ET-1濃度均無統(tǒng)計學差異。心功能改善方面，依據NYHA心功能分級，級數(shù)增高定義為心功能惡化，降低則為心功能改善。波生坦治療組93％的患者心功能較基線水平改善I級，無心功能惡化；對照組只有73％患者心功能較基線水平改善I級，13％

10、患者心功能較基線水平惡化I級。將術后因心肺功能不全再入院及死亡定義為臨床惡化，波生坦治療組無再入院及死亡發(fā)生；而對照組13％的患者發(fā)生了臨床惡化（1例患者術后11天死亡，1例患者術后60天再入院）。波生坦治療組：基線（術后一周）肺動脈收縮壓48.5±9 mmHg，治療12周后29±8 mmHg，治療前后有明顯差別（下降19.5±6mmHg）（P<0.01，95％CI：12-27）；對照組：基線（術后一周）肺動脈收縮壓45.4±16 mm

11、Hg，12周后35.1±15 mmHg（下降10.3±4mmHg），對照前后無明顯差別（P=0.164）；兩組之間比較，波生坦治療組較對照組能更好的降低肺動脈壓力（P=0.049，95％CI：0.1-18，3）。應用波生坦治療后血漿ET下降2.01±0.3fmol/ml（P=0.03）下降，對照組血漿ET升高0.15±0.1fmol/ml（P=0.77）。波生坦組有2例肝臟轉氨酶升高，停藥后自然恢復正常，后未繼續(xù)服藥；無其他明顯副作用。