肺動脈高壓的治療進展

1、肺動脈高壓的治療進展,趙成,,,,,VC,,,,,,,,,,,,RA,RV,PA,PV,PC,LA,LV,Ao,,,,,,Post-Capillary PH PCWP>15 mmHg,Systemic HTNAoV Disease,Myocardial DiseaseDilated CMPHypertrophic CMPRestrictive CMP,Atrial Myxoma,PVOD,,,,,PAHRespirat

2、oryDiseasesPE,,,Pulmonary Hypertension,,,MV Disease,,,,?LVEDP,,Mixed PH,,,Pre-capillary PHPCWP<15 mmHg,,治療目標,改善癥狀，提高運動能力和生活質量改善心肺血流動力學，預防右心衰竭延遲病情進展，降低死亡率,肺動脈高壓的嚴重程度分級,6分鐘步行距離 6-Minute walk test,評估PAH

3、嚴重程度的一個簡單易行的指標>500m 正常<330m 預后不佳,常規(guī)治療,Supplemental O2Diuretics (?excessive preload)DigoxinIV inotropes (low dosedopamine 1-2 ug/kg/min),抗凝治療,原發(fā)性PAH患者尸檢可見多發(fā)性微血栓抗凝治療可以改善生存率（弱證據）推薦口服華發(fā)令（INR1.5-2.5）風濕病繼發(fā)PAH抗凝是

4、否有益？增加消化道出血等風險,急性血管擴張試驗,使用右心導管 (iNO, epoprostenol, adenosine),無反應者,有反應者（10-25%）考慮 CCB (no RHF),BosentanSildenafilInhaled IloprostTreprostinilEpoprostenol,CCB治療需監(jiān)測血流動力學指標,,,,,mPA ?10 mmHg? mPA < 40 mmHg,鈣離子拮抗劑,通

5、過急性血管擴張實驗確認氨氯地平、硝苯地平、地爾硫卓（無負性肌力作用）——通常需要使用高劑量,NEJM. 1992 Jul 9; 327(2): 76-81,,CCB劑量,在IPAH和PAH合并其他疾病時，內皮素水平是增加的,,先心病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Non-PH,PH,0,1,2,3,4,5,P<0.001,Delta ET-LI (PV-RV) (pg/ml),,,,IPAH,IrET-1 (

6、pg/ml),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Non-PPH,PPH,0,2,4,6,8,10,,硬皮病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Concentration of ET-1(pg/ml),4,6,8,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LcSSc PAH,LcSSc

7、Non-PAH,P<0.05,,P<0.001,Stewart et al.Ann Inter Med,1991,Vancheeswaran et al. J. Rheum, 1994,Yoshibayashi et al., Circulation, 1991,,ET在PAH發(fā)病機制中起重要作用,內科藥物治療-內皮素拮抗劑,ET- 1 是一種強力內源性血管收縮劑。ET- 1有2 個受體: 內皮素A 受體和內皮素B 受體

8、。,Haemodynamic effects of placebo and bosentan at week 12（351研究）,,,,6分鐘步行距離改善,351研究,BREATHE-1研究,BREATHE-1:到達臨床惡化的時間,臨床惡化定義為死亡、肺移植、因肺動脈壓升高住院或終止研究、需要epoprostenol治療,Bosentan作為一線藥物治療IPAH患者的存活率（1）,------實際觀察到的存活率——預期存活率,Eur

9、Respir J. 2005 Feb;25(2):244-9,Bosentan作為一線藥物治療IPAH患者的存活率（2）,,,Bosentan:副作用,肝臟毒性 推薦：每月復查肝功能致畸性 育齡女性應避孕，推薦每月復查HCG,磷酸二酯酶抑制劑,減少了NO途徑中CGMP的降解CGMP作為第二信使介導血管平滑肌的擴張和抗增殖作用,Sildenafil Citrate Therapy for PulmonaryA

10、rterial Hypertension,Random，double-blind, placebo-controlled study278名患者（IPAH，CTD相關PAH）分組：安慰劑/20mg/40mg/80mg主要指標：6MWT，血流動力學參數，WHO功能分級，臨床惡化事件,12W時6MWT變化,Mean Change in Hemodynamic Variables from Baseline to Week 12,,,,

11、Incidence of Clinical Worsening,Sildenafil versus Bosentanfor Pulmonary Hypertension (SERAPH) Study,6MWT,平均75m(0m for one patient died),平均59m,P=0.058,Sildenafil versus Bosentanfor Pulmonary Hypertension (SERAPH) Study,

12、,,Acute and chronic effects of sildenafil in patientswith pulmonary arterial hypertension,,Sildenafil副反應,前列環(huán)素類似物,花生四烯酸的代謝產物，血管內皮細胞產生半衰期短，血漿清除率高刺激cAMP的生成引起肺血管平滑肌舒張并抑制平滑肌的生長強大的抗血小板聚集作用,依前列醇epoprostenol（Flolan）,FDA批準的第

13、一種治療PAH的前列環(huán)素藥物，半衰期約3~5 min,需要靜脈持續(xù)給藥。,A Comparison of Continuous Intravenous Epoprostenol (Prostacyclin) with Conventional Therapy for Primary Pulmonary Hypertension,6MWT在12w時改善約60m（修正后）癥狀改善,NEJM，1996;334:296-302.,A Comp

14、arison of Continuous Intravenous Epoprostenol (Prostacyclin) with Conventional Therapy for Primary Pulmonary Hypertension,MPAP、CI、PVR等血流動力學參數均有明顯改善,NEJM，1996;334:296-302.,改善嚴重PAP患者存活率,,Flolan副作用,藥物相關面部潮紅下頜痛頭痛胃腸道疼痛皮疹