新生兒肺動(dòng)脈高壓

1、新生兒肺動(dòng)脈高壓,,新生兒循環(huán),胎盤分離—SVR(肺血管總阻抗）增加肺泡通氣—PVR(肺小動(dòng)脈阻抗）降低氧合，肺擴(kuò)張，肺液吸收血管活性物質(zhì)加速PVR的下降血流：經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管L—R卵圓孔功能性閉合,正常血管張力變化的過渡,肺血流的快速增加，PVR降低，肺液的清除NO在產(chǎn)時(shí)的增加；eNOS和sGC表達(dá)增加NOS可有內(nèi)源性(ADMA)的增加而受到抑制胎兒eNOS水平較低在羊水中升高ADMAADMA and DDHA調(diào)節(jié)胎兒N

2、OSd的產(chǎn)生,NOS,PPHN病因,生后PVR不能降低肺血流減少肺動(dòng)脈壓持續(xù)增高持續(xù)R—L分流：導(dǎo)管水平、心房水平、肺內(nèi)心功能不全,PPHN,生后PVR不能降低肺血管張力、反應(yīng)性或/和卵圓孔的L—R分流引起嚴(yán)重的低氧其他常見的、需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的新生兒情況（如RDS，MAS)-發(fā)生率：1-6.8/1000-10-20%死亡率（國外）,PPHN臨床上的三種類型,1.肺血管發(fā)育不全：指氣道、肺泡及相關(guān)的動(dòng)脈數(shù)減少，血管面積減小

3、，使肺血管阻力增加。可見于先天性膈疝、肺發(fā)育不良。2.肺血管發(fā)育不良：指在宮內(nèi)表現(xiàn)為平滑肌從肺泡前生長至正常無平滑肌的肺泡內(nèi)動(dòng)脈。由于血管平滑肌肥厚、管腔減小使血流受阻。宮內(nèi)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早期關(guān)閉（如母親應(yīng)用阿司匹林、消炎痛等）可繼發(fā)肺血管增生。,PPHN臨床上的三種類型,3。肺血管適應(yīng)不良：指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其解剖結(jié)構(gòu)正常。常由于圍產(chǎn)期應(yīng)激，如酸中毒、低溫、低氧、胎糞吸入、高碳酸血癥等。這些病人的肺血管阻力增高是可逆的

4、，常對(duì)藥物治療有反應(yīng)。,影響肺血管阻力降低的因素,肺的節(jié)律性擴(kuò)張（呼吸）氧合水平的增加胎兒期肺部液體的引流清除肺泡氣-液界面的建立剪力的作用,PPHN的發(fā)生,在生后肺血管阻力不能下降血管張力、反應(yīng)性或/和結(jié)構(gòu)的改變由于血液的R-L分流，嚴(yán)重的低氧血癥在新生兒監(jiān)護(hù)室較為常見。,早產(chǎn)兒與PPHN,PPHN，一般多見于足月兒或過期產(chǎn)兒較小胎齡的早產(chǎn)兒肺小動(dòng)脈中層肌層不太發(fā)達(dá)，一般不易引起較強(qiáng)力的收縮。但也可出現(xiàn)肺血管阻力的異

5、常增高，臨床表現(xiàn)為低氧血癥的程度與患者的肺部病變不成比例近年來有較多資料報(bào)道近足月早產(chǎn)兒與足月兒的嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭與PPHN作為同一種NICU臨床危重癥來進(jìn)行處理。近足月早產(chǎn)兒：一般指≥34周早產(chǎn)兒。對(duì)與近足月早產(chǎn)兒PPHN的處理與足月兒基本類似。,關(guān)于SSRI與PPHN發(fā)病的研究,孕后期應(yīng)用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI，百憂解）與PPHN的發(fā)病有關(guān)377例PPHN中有14例母親在孕20周后應(yīng)用SSRI，而836例對(duì)照中只有6

6、例使用SSRI在20周應(yīng)用SSRI或在20周后應(yīng)用非SSRI類抗抑郁藥并不增加PPHN機(jī)會(huì),遺傳因素在PPHN中的作用,研究發(fā)現(xiàn)尿素循環(huán)的中間產(chǎn)物，氨基甲酰磷酸合成酶基因多態(tài)性與PPHN發(fā)生相關(guān)——Pearson，NEJM2001,孕婦及新生兒甲狀腺功能亢進(jìn),孕婦及新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)可直接或間接影響肺血管的成熟、內(nèi)源性舒血管物質(zhì)的代謝、氧耗、血管平滑肌的反應(yīng)性及表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生。由此而導(dǎo)致嚴(yán)重的PPHN已有報(bào)道。,診斷,在適當(dāng)通氣

7、情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥（呼吸窘迫開始可能很輕），在除外氣胸及先天性心臟病者均應(yīng)考慮PPHN的可能胸片病變與低氧程度不平行血氧不穩(wěn)定,診斷試驗(yàn),高氧實(shí)驗(yàn)：頭罩或面罩吸入100%氧5-10分鐘，如缺氧無改善提示存在PPHN或紫紺性心臟病所至的右向左血液分流存在高氧高通氣實(shí)驗(yàn)：對(duì)高氧實(shí)驗(yàn)后仍發(fā)紺者在氣管插管或面罩下行皮囊通氣，頻率100-150次/分，使二氧化碳分壓下降至臨界點(diǎn)（30-20mmHg）PPHN氧分壓可大

8、于100mmHg,而紫紺性心臟病氧分壓增加不明顯。如需較高的通氣壓力>40CmH2O，才能使二氧化碳分壓下降至臨界點(diǎn)提示肺高壓預(yù)后不良。,超聲檢查排除先天性心血管畸形，證實(shí)肺動(dòng)脈高壓,肺高壓表現(xiàn)為：卵圓孔或和及動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流經(jīng)三尖瓣返流估測肺動(dòng)脈高壓≥75%體循環(huán)壓。簡化柏努利方程（壓力差=4x速度平方）計(jì)算肺動(dòng)脈壓力,PPHN影響的超聲表現(xiàn),4腔心三尖瓣返流室間隔突向左心（S)提示R>L,傳統(tǒng)的PPHN治療

9、,一般治療高氧高通氣堿化血液常規(guī)擴(kuò)血管藥提高體循環(huán)壓,一般治療,原發(fā)病的治療鎮(zhèn)靜：嗎啡：每次0.1mg/kg或0.1mg/kg.h芬太尼3-8ug/kg.h維持對(duì)有紅細(xì)胞增多癥者，使Hct降為50-55%體循環(huán)血壓：收縮壓;50-75mmHg，平均壓：45-55mmHg,經(jīng)典治療,呼吸機(jī)治療：高通氣將PaO2維持在>80mmHg,PCO230-35mmHg糾正酸中毒及堿化血液，將血PH值達(dá)7.45-7.55

10、維持體循環(huán)壓力,PPHN的新治療方法,PPHN的治療仍是具有挑戰(zhàn)性的問題近10年來對(duì)某些PPHN病例的治療生存率大有改善，這與將肺血管生理研究應(yīng)用于臨床治療有關(guān)。由于PPHN的病因是多樣的，所以沒有一種單一的治療方法對(duì)所有PPHN病例都有效。,iNO的推薦使用方法,應(yīng)用對(duì)象：近足月（>34周）或足月，OI>25，心超示心輸出量正常和有R-L分流開始劑量：20ppm，在4-24h使用5ppm持續(xù)時(shí)間：大多數(shù)60，30-

11、60min/1ppm時(shí)，在停NO前增加FiO2，觀察反跳情況。,NO吸入存在問題,NO氣體的來源NO的毒副作用問題停藥后肺動(dòng)脈壓的反跳問題,肺表面活性物質(zhì),成功的PPHN治療取決于肺的最佳擴(kuò)張狀態(tài)肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用能使肺泡均一擴(kuò)張，肺血管阻力下降對(duì)OI值在15-22效果最好研究顯示PPHN患兒在表面活性物質(zhì)應(yīng)用后需進(jìn)行ECMO治療的機(jī)會(huì)減少PPHN病人常伴有胎糞吸入性肺炎，表面活性物質(zhì)對(duì)繼發(fā)性表面活性物質(zhì)缺乏有效,高頻通氣,

12、當(dāng)PPHN伴有肺實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)可以選用HFOV時(shí)可以采用低潮氣量、高頻率，同時(shí)維持最佳肺容量有實(shí)質(zhì)性疾病同時(shí)需要吸入NO治療時(shí)，采用HFOV較為合適,西地那非的應(yīng)用,0.3-1mg/kg，q6h不增加肺內(nèi)分流的可能機(jī)理可能擴(kuò)張肺血管的作用強(qiáng)于吸入NO主要擴(kuò)張肺血管，使體/肺循環(huán)壓力比增加對(duì)肺局部血管已作出的調(diào)節(jié)進(jìn)行放大而起選擇性擴(kuò)張作用,米力農(nóng)的應(yīng)用方法,靜脈負(fù)荷量：50ug（20min），維持量：0.25-0.5ug/kg.

13、min常用的注射濃度為100ug/ml，溶解于生理鹽水或葡萄糖。最好通過中心靜脈應(yīng)用，但不能通過臍動(dòng)脈插管應(yīng)用使用時(shí)監(jiān)測血壓，必要時(shí)給予擴(kuò)容米力農(nóng)在使用負(fù)荷量后如臨床應(yīng)用有效(氧合改善>10%）；給予維持量，但一般不超過24小時(shí),米力農(nóng)的應(yīng)用,肺動(dòng)脈高壓是BPD的重要并發(fā)癥及死因。心胸外科術(shù)后應(yīng)用米力農(nóng)已有成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)論：米力農(nóng)能改善BPD的肺動(dòng)脈高壓，對(duì)BPD早期有米力農(nóng)可能會(huì)減少肺心病的發(fā)生,對(duì)PPHN傳統(tǒng)治療的挑戰(zhàn),