肺動脈高壓ppt課件

1、肺動脈高壓（Pulmonary hypertension(PH)）,.,,Contents,1. 肺動脈高壓定義,2. 肺動脈高壓分類,3. 肺動脈高壓診斷思路,4. 肺動脈高壓發(fā)病機制,5. 肺動脈高壓治療,肺動脈高壓定義,肺動脈高壓是以肺小動脈痙攣、內(nèi)膜增生與重構(gòu)為主要特征的一組臨床與病理生理綜合征,最終導致肺循環(huán)阻力進行性增加、右心功能衰竭直至死亡。2015年歐洲心臟病學會/歐洲呼吸病學會聯(lián)合發(fā)布*肺動脈高壓定義為：在靜

2、息狀態(tài)下，右心導管測得平均肺動脈壓（PAPm） ≥ 25mmHg *現(xiàn)不推薦采用運動狀態(tài)下右心導管所獲得的肺動脈平均壓>30mmHg作為肺動脈高壓的診斷標*對于動脈性肺動脈高壓（PAH），在診斷肺動脈高壓的基礎(chǔ)上，需滿足肺動脈楔[xiē]壓(PAWP) ≤ 15mmHg，肺血管阻力（PVR） > 3WU。*臨界肺動脈高壓21～24mmHg意義不明，不建議采用。但若患者伴有結(jié)締組織疾病或家族中患有特發(fā)性動脈性肺動脈高壓

3、（PAH），應當密切隨訪，屬風險升高。*測量方法通常是應用Swan-Ganz氣囊漂浮導管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部位，阻斷該處的前向血流，此時導管頭端所測得的壓力即是肺動脈楔壓。*肺小動脈阻力=（肺動脈平均壓—肺楔嵌壓）/肺循環(huán)血流量（L／min) ×80；血管阻力單位dyn·s ·cm —5（1WU=80）取消“不成比例肺動脈高壓”的診斷,肺動脈高壓分類,肺動脈高壓分為五類,1、動脈性肺

4、動脈高壓（PAH） 如： ①（分類進一步細分的）特發(fā)性、遺傳性、藥物和毒物所致、結(jié)締組織病、HIV感染、、先天性心臟病、肺靜脈閉塞病、肺毛細血管瘤等PH； ②新生兒持續(xù)性肺動脈高壓2、左心疾病所致肺動脈高壓 如：收縮功能不全、舒張功能不全、瓣膜疾病等引起的PH；繼發(fā)與先天性或獲得性左心流入道/流出道阻塞性病變、先天性心肌病的肺動脈高壓。3、肺部疾病或低氧血癥所致肺動脈高壓 如：COPD、肺間質(zhì)性疾病、睡眠呼吸

5、暫停綜合征等相關(guān)PH4、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）5、不明機制和（或）多種機制所致肺動脈高壓 如：血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾约膊?，脾切除術(shù)；系統(tǒng)性疾病：結(jié)節(jié)病、肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、淋巴管肌瘤病、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、血管炎；代謝性疾病以及其他疾病。肺段性肺動脈高壓、慢性溶血性貧血肺動脈高壓（由1類移入）,新版指南對動脈性肺動脈高壓（PAH）危險分層進一步細化，根據(jù)臨床評估、運動試驗、生化指標、心臟超聲、血流動

6、力學指標，分為低、中、高危三組，三組預計1年死亡率：小于5%、%-10%、大于10%,肺動脈高壓發(fā)病機制,一、離子通道機制 1、鉀離子通道缺陷：鉀離子通道是一種高度選擇性的蛋白通道，共有4種鉀離子通道，但對于肺動脈平滑肌細胞與肺動脈高壓來說，電壓依賴性鉀離子通道（voltage-dependent K+ channel，Kv）是目前研究最多，結(jié)論最明確的。Kv對于維持膜電位以及調(diào)節(jié)細胞內(nèi)游離鈣離子濃度來說十分重要。如果KV

7、受抑制，則導致膜電位升高而去極化，激活L型電壓門控鈣離子通道，鈣離子進入細胞內(nèi)導致血管收縮并啟動平滑肌細胞增殖，參與血管壁重構(gòu)。而特發(fā)性較其余繼發(fā)性其Kv抑制更明顯。 2、鉀離子通道下調(diào)：缺氧可抑制肺阻力血管平滑肌細胞的Kv（主要是Kv1.5和Kv2.1）,導致鈣離子通道開放增加,從而引起缺氧性肺血管收縮反應及血管重構(gòu)。 綜上鉀離子通道在肺動脈高壓發(fā)病機制中起重要作用。 相關(guān)藥物：食欲抑制劑如芬氟拉明、阿

8、米雷司則可直接抑制Kv1.5和Kv2.1；二氯乙酸甲酯和西地那非（偉哥）可增加鉀離子通道的表達及活性。,肺動脈高壓發(fā)病機制,二、血管活性物質(zhì)失衡機制 肺血管是全身臟器血管系統(tǒng)中最復雜的一個血管系統(tǒng)，其中的內(nèi)分泌功能所產(chǎn)生血管活性物質(zhì)可調(diào)節(jié)肺血管收縮和舒張，前者主要為血栓素和內(nèi)皮素-1(endothelin,ET-1)等，后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮等。 前列腺素：重要的血管內(nèi)皮舒張因子,還具有抑制血管中層平滑肌

9、細胞增殖及血小板聚集作用。 ET-1：通過激活內(nèi)皮素受體（ETA和ETB）使細胞內(nèi)鈣離子濃度快速升高及激活蛋白激酶C發(fā)揮作用，同時還引起動脈中層平滑肌增殖。 NO：由內(nèi)皮細胞通過一氧化氮合酶從精氨酸產(chǎn)生，通過復雜的途徑而使血管舒張。a、5-型磷酸二酯酶能降解環(huán)磷酸鳥苷，從而阻礙一氧化氮啟動的血管舒張途徑。b、可溶型鳥苷酸環(huán)化酶活化后使環(huán)磷酸鳥苷增加，肺血管平滑肌舒張并抑制平滑肌的生長.,肺動脈高壓發(fā)病機制,三、

10、炎癥機制目前認為炎癥不僅可以引起肺血管收縮，同時還可以引起肺血管的重塑。四、遺傳機制2000年有報道指出編碼Ⅱ型骨形成蛋白受體（BMPR2）的基因發(fā)生異形接合體突變是家族性肺動脈高壓的基礎(chǔ)。,臨床表現(xiàn),肺動脈高壓的癥狀是不特異的，不容易被早期發(fā)現(xiàn)，隨病情進展可有如下表現(xiàn)：1.呼吸困難最早出現(xiàn)，也最常見。表現(xiàn)為進行性活動后氣短，病情嚴重的在休息時也可出現(xiàn)。2.疲勞、乏力、運動耐量減低與心排量減少，組織灌注不足有關(guān)。3.暈

11、厥心排量下降導致腦組織供血不足。4.心絞痛或胸痛右心缺血所致，與右心室肥厚冠狀動脈灌流減少，心肌相對供血不足有關(guān)。5.咯血肺毛細血管前微血管瘤破裂所致。6.聲音嘶啞肺動脈擴張壓迫喉返神經(jīng)所致。7.右心衰的癥狀食欲缺乏、惡心、嘔吐、上腹脹痛，雙下肢、會陰、腰骶部水腫，胸腹水，口唇、指尖、耳廓發(fā)紺，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。8.某些類型肺動脈高壓還會有原發(fā)病的癥狀如結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓可有脫發(fā)、光敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎等。,

12、功能分級,Ⅰ級：  患者有肺動脈高壓，但體力活動不受限一般體力活動不會引起呼吸困難、乏力、胸痛和頭暈Ⅱ級：  患者有肺動脈高壓，體力活動輕度受限休息是沒有不適，但一般體力活動可引起呼吸困難、乏力、胸痛和頭暈Ⅲ級：  患者有肺動脈高壓，體力活動明顯受限休息是無不適，但小于一般體力活動的運動量即可引起呼吸困難、乏力、胸痛和頭暈Ⅳ級：  患者有肺

13、動脈高壓并且任何活動都可引起癥狀的出現(xiàn)有右心功能衰竭的體征，休息時可有呼吸困難和（或）乏力，輕微體力活動即可引起明顯的上述癥狀,診斷流程,1.識別肺動脈高壓高危人群：患有 基礎(chǔ)疾病者均為肺動脈高壓的高危人群，如患先天性心臟病、結(jié)締組織病、門脈高壓、肺部疾病、慢性肺栓塞、HIV感染等基礎(chǔ)疾病者，服用減肥藥、中樞性食欲抑制劑者，家族中有特發(fā)性肺動脈高壓或遺傳性肺動脈高壓病史者。2. 篩查：所有懷疑患者首選超聲心動圖。這檢查雖然不能直接測量

14、增高的肺動脈壓，但肺動脈壓增高引起的某些間接而特征性征象，對肺動脈高壓的判斷卻頗有幫助。3.肺動脈高壓確診：右心導管檢查。右心導管術(shù)是能夠準確測定肺血管血流動力學狀態(tài)的唯一方法。診斷標準為靜息平均肺動脈壓PAPm≥ 25mmHg 4.為了明確病因，應該完善自身抗體、肝功能、甲狀腺功能、肺功能胸部CT、肺動脈造影、多導睡眠監(jiān)測等檢查5.可以通過6分鐘步行試驗、心臟磁共振、心肺運動試驗等了解肺動脈高壓患者的病情嚴重程度。,肺動脈高壓治

15、療,一、常規(guī)治療：1、急性期限制體力活動：康復/運動和運動訓練（但患者體力活動強度應以不出現(xiàn)癥狀如呼吸困難、暈厥和胸痛為宜，活動應避免在餐后、氣溫過高及過低的情況下進行。）、社會心理支持、避孕、疫苗接種、預防感染、避免到高海拔地區(qū)。2、吸氧3、抗凝（有些患者可出現(xiàn)原位微血栓形成，使用抗凝可提高其生存率）4、利尿5、強心劑（可應用難治性右心功能衰竭和/或房性心律失常的患者中）6、CCB（只有10%左右PH患者敏感，可行急性血管

16、擴張試驗判斷）,肺動脈高壓治療,二、前列環(huán)素類藥物1、依前列醇(epoprostenol)　T1/2極短(<6min),在酸性環(huán)境和室溫下不穩(wěn)定,不能口服,只能用直接通入右心內(nèi)的中心靜脈導管持續(xù)給藥,輸注時從小劑量開始(1～2ng/kg?min),以1～2ng/kg?min的速度逐漸上調(diào)劑量。大多數(shù)患者的穩(wěn)態(tài)劑量為20～40ng/kg?min。注意不能突然停藥,以免部分患者肺動脈高壓反彈。2、曲前列環(huán)素(treprostini

17、l) T1/2長達3h,常溫下性質(zhì)穩(wěn)定,可以持續(xù)皮下注射和靜脈注射。3、貝前列環(huán)素(beraprost)　是第一個具有口服活性的前列環(huán)素類似物,口服后藥物T1/2為35～40min。4、伊洛前列環(huán)素(iloprost，萬他維)　化學性質(zhì)穩(wěn)定,可通過靜脈、口服、吸入來治療PAH,血漿T1/2為20～25min,單次吸入后持續(xù)時間約60min，每天可吸入6-9次。,肺動脈高壓治療,三、內(nèi)皮素受體拮抗1、波生坦(bosentan)　非

18、選擇性的內(nèi)皮素受體拮抗劑。目前我國只有波生坦，在我國注冊的適應征（特發(fā)性肺動脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動脈高壓）起始劑量62.5 mg bid，4 W后125 mg bid 維持（*每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶＜3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時每2周查一次肝功能； 5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能； 8倍以上，停用，不再考慮重新用藥）。2、塞塔生坦（sitaxsentan）選擇性ET-A受體拮抗劑3、安立生坦四、磷酸二

19、酯酶(PDE-5)抑制 他達那非、西地那非(sildenafil)　強有力的5型磷酸二酯酶抑制劑,,藥物之外，近幾年基因治療、活體肺移植、房間隔造瘺等新療法也不斷出現(xiàn)，現(xiàn)已有多種治療手段。,動脈性肺動脈高壓（PAH）低、中?；颊咧改贤扑]他達那非加安立生坦聯(lián)合用藥，優(yōu)于單藥治療。高?；颊?，依前列醇(靜脈應用)作為目前唯一被證實能改善患者3個月生存期的靶向藥物，應加入聯(lián)合用藥方案中。推薦早期用。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTE

20、PH）推薦肺動脈內(nèi)膜剝離術(shù)術(shù)后復發(fā)或持續(xù)高壓的，推薦尿苷酸激動劑利奧西胍療效還不佳，考慮行經(jīng)皮球囊肺動脈成形術(shù)，或者肺移植。,隨訪建議和治療目標臨床實踐中另一個重要的問題是評估時機的選擇。指南給予了相應的隨訪策略(表2)和臨床評估及隨訪推薦建議(表3)。與2009年指南相比，新版指南增加了6～12個月這一隨訪時間點，使PH的隨訪更細化，更規(guī)范。,隨訪策略和臨床評估,隨訪推薦建議,新的指南首次明確指出對PH患者定期隨訪，并根據(jù)評估的

21、結(jié)果調(diào)整治療方案，最終的目標是使患者達到低危狀態(tài)，使患者處于WHO功能分級Ⅱ級及以下,預防,一級預防：針對普通人群，提倡健康的生活方式，戒煙、限酒、慎用減肥藥等。二級預防：針對高危人群，特別是患分類表中列舉的基礎(chǔ)疾病者，如先天性心臟病、結(jié)締組織病、門脈高壓、肺部疾病、慢性肺栓塞、HIV感染，服用減肥藥、中樞性食欲抑制劑，家族中有特發(fā)性肺動脈高壓或遺傳性肺動脈高壓病史者，應注意監(jiān)測，積極控制、治療原發(fā)病，及時發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓。三級預防：