新生兒肺動脈高壓診治專家共識 2017年 ppt課件解讀

1、新生兒肺動脈高壓診治專家共識（2017年）解讀,,1,2024/2/20,2,PPHN,PPHN是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使由胎兒型循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和(或)動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。PPHN約占活產(chǎn)新生兒的0.2％新生兒呼吸衰竭患兒中伴有不同程度的肺動脈高壓的比例可高達(dá)10％死亡率較高,PPHN的診治歷程,1969年該病首次提出1983年Fox和Duara系

2、統(tǒng)介紹經(jīng)典PPHN1992年國內(nèi)孫眉月首次報道PPHN資料1997年國內(nèi)首次報道iNO治療新生兒肺高壓2002年新生兒PPHN治療診療常規(guī)2017年3月新生兒PPHN診治專家共識,隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的應(yīng)用，其病因、發(fā)病機制、診斷手段及治療策略取得長足的進(jìn)展。PPHN的診治過程綜合反映了對生后過渡期心肺循環(huán)、呼吸支持、血液動力學(xué)檢測和評估、選擇性肺血管擴張劑應(yīng)用的最新技術(shù)和成果。,分類,一、經(jīng)典的新生兒PPHN

3、 多見于足月兒或過期產(chǎn)兒二、慢性肺動脈高壓： 支氣管肺發(fā)育不良（BPD)并發(fā)的肺動脈高壓。,一、經(jīng)典的新生兒PPHN,(一）PPHN發(fā)生的相關(guān)因素,1．圍產(chǎn)期窒息或肺實質(zhì)性疾病2．嚴(yán)重的新生兒濕肺（惡性濕肺）3．先天性膈疝并發(fā)肺動脈高壓4．肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良(ACD)5．心功能不全伴肺動脈高壓6．圍產(chǎn)期藥物應(yīng)用,2024/2/20,7,（二）臨床表現(xiàn),1.患兒多為足月兒、過期產(chǎn)兒

4、或近足月兒，也可以見部分早產(chǎn)兒，可有圍窒息、羊水被胎糞污染、胎糞吸人等病史。2.生后短期內(nèi)有呼吸窘迫外，在24 h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺，有肺部原發(fā)性疾病，患兒可出現(xiàn)呼吸窘迫的癥狀和體征，如氣促、三凹征或呻吟。3.動脈血氣分析顯示嚴(yán)重低氧，動脈血二氧化碳分壓(PaC02)相對正常。,應(yīng)強調(diào)在適當(dāng)通氣情況下，任何新生兒早期表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥且與肺實質(zhì)疾病的嚴(yán)重程度或胸部X線表現(xiàn)不成比例并除外氣胸及先天性心臟病時，均應(yīng)考慮PPHN的可能。1

5、.PPHN患兒常表現(xiàn)為明顯發(fā)紺，吸氧后一般不能緩解。2.通過心臟聽診可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣反流(TR)所致的收縮期雜音。因PAP增高而出現(xiàn)第二心音增強。3.當(dāng)新生兒在應(yīng)用機械通氣時，呼吸機參數(shù)未變而血氧合不穩(wěn)定，應(yīng)考慮有PPHN可能。4.因肺實質(zhì)性疾病存在通氣/血流失調(diào)時，也可出現(xiàn)血氧分壓的不穩(wěn)定，故該表現(xiàn)并非PPHN特有。,臨床診斷1） 通過病史和體檢，同時結(jié)合動脈導(dǎo)管開口前(右上肢)與動脈導(dǎo)管開口后(下肢)動脈血氧分壓

6、差10～20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，或常用經(jīng)皮血氧飽和度(Sa02)差5％或以上(下肢測定值低于右上肢)，提示PPHN存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。2）當(dāng)患兒僅有心房卵圓孔水平右向左分流時，不出現(xiàn)上述氧分壓或SaO2差，此時也不能排除PPHN。傳統(tǒng)高氧高通氣試驗不推薦應(yīng)用。,（三）診斷,3）對于有明顯低氧血癥且與X線片所示的肺部疾病程度不成比例時，應(yīng)考慮存在PPHN，但應(yīng)該與發(fā)紺型先天性心臟病鑒別。4）典型的PP

7、HN起病很少超過生后1周，或經(jīng)2周常規(guī)治療或經(jīng)EcMO應(yīng)用無效時，應(yīng)考慮ACD、肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏、ABCA3基因缺陷等并發(fā)的PPHN。5）可行肺部CT檢查、肺組織活檢和相關(guān)基因如FOX轉(zhuǎn)錄因子基因檢測等輔助診斷。,超聲診斷幾乎成為確診肺動脈高壓、監(jiān)測不同干預(yù)方法治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲檢查可排除發(fā)紺型先天性心臟病和評估心臟功能；評估PAP,(1)TR-最準(zhǔn)確，TR血流的峰值流速a.簡化Bemoulli方程：肺動脈收縮壓(

8、sPAP)=右心室收縮壓=右心房壓(常假定為5 mmHg)+(4×TR速度的平方)。b.超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①sPAP>35 mHg或>2／3體循環(huán)收縮壓；或②存在心房或動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。(2)動脈導(dǎo)管血流速度和方向(3)心房水平的分流(4)心臟功能和心輸出量,腦鈉肽或氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)PPHN急性期血漿腦鈉肽水平顯著增高，而非PPHN的呼吸系統(tǒng)疾病或正常新生兒腦鈉肽一般不增高

9、，但屬于非特異性檢測；腦鈉肽一般1 000 ng／L，且其與氧合指數(shù)有較好的相關(guān)性(oxygenation index，OI=Fi02×平均氣道壓×100／Pa02)，可作為PPHN的鑒別診斷、判斷是否需要iN0治療以及療效評價的快速監(jiān)測指標(biāo)。,治療目的： 是降低肺血管阻力(PVR)，維持體循環(huán)血壓，糾正右向左分流和改善氧合。除治療原發(fā)疾病外，應(yīng)給予支持治療。 治療原則：(1)一般支持：給予最佳的環(huán)境溫度和營養(yǎng)

10、支持、避免應(yīng)激刺激，必要時鎮(zhèn)靜和止痛。肌松劑可能會增加病死率，應(yīng)盡可能避免使用。2)對確診的PPHN的治療原則：①保持最佳肺容量，用溫和的通氣。②維持正常心功能；③糾正嚴(yán)重酸中毒，使PPHN急性期血pH>7.25，7.30-7.40最佳，但應(yīng)避免過度堿化血液；④肺血管擴張劑的應(yīng)用；⑤ECMO的應(yīng)用。,2024/2/20,15,（四）治療,治療比較,傳統(tǒng)PPHN治療    1.一般治療2.高氧高通氣（x）

11、3.堿化血液（ x） -增加死亡率4.常規(guī)擴血管藥   5.提高體循環(huán)壓,現(xiàn)在主要措施就四點1.最佳肺容量2.心臟支持 3.肺血管擴張   4.ECMO,Circulation 2015 指南PPHN診治要點,iNO降低足月、近足月兒ECMO使用（OI>25,I,A）對有肺實質(zhì)疾病疾病者進(jìn)行肺募集（I,B）ECMO（I,A）對治療失敗者：肺發(fā)育、遺傳等檢查：ACD、表

12、面活性物質(zhì)缺陷等（IIa,B）西地那非：對iNO 失敗，OI>25 （IIa,B）吸入前列環(huán)素：對iNO失敗，OI>25 （IIb,B）PPHN伴左心功能不全：iv 米力農(nóng)（IIb，B）iNO對于早產(chǎn)兒肺高壓伴嚴(yán)重低氧血癥（而不是肺實質(zhì)性疾病），特別是胎膜早破時間長或羊水減少這可能有效（IIa,B）,PPHN通氣模式,溫和通氣（★）最佳peep和允許性高碳酸血癥最佳肺擴張對氧合和iNO的運送有利。常頻和高頻呼吸均可

13、用于降低V/Q失調(diào)，但是兩者對最終是否需要ECMO結(jié)果無差異，對彌漫性肺實質(zhì)病變，如RDS，MAS并發(fā)PPHN時，高頻通氣+iNO效果更佳。人工呼吸機高通氣（X）使Pac02降低而減少腦灌注，應(yīng)該避免；呼堿可影響腦血流灌注和導(dǎo)致感覺神經(jīng)耳聾。PPHN允許PaCO2保持40-60mmHg使BPD減少，可將PaCO2保持40-55mmHg (HEART 2016.102),應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì),特別強調(diào)了對相對較輕的PPHN（OI=1

14、5-25）效果比較好，PPHN病人常伴有胎糞吸入性肺炎，表面活性物質(zhì)對繼發(fā)性表面活性物質(zhì)缺乏有效。表面活性物質(zhì)應(yīng)用使iNO效果增強，需ECMO治療機會減少。,維持正常體循環(huán)壓力,推薦體循環(huán)收縮壓50～70 mmHg，平均壓45～55 mmHg。血容量丟失或血壓降低----白蛋白、血漿、輸血、生理鹽水等補充容量；左心和右心功能的降低—使用正性肌力藥將血壓提升至超過正常值范圍以對抗動脈導(dǎo)管水平的右向左分流（×）雖可短期改善

15、氧合，但并不能降低PVR，故應(yīng)避免使用。,肺血管擴張-1.iNO,足月或近足月兒PPHN的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。1.特異性擴張肺血管。2.能改善V／Q比值。3.能改善PPHN的氧合，減少EcMO的使用 0.01s內(nèi) 結(jié)合成HbNO接著→MetHb→亞硝酸根或者硝酸根→尿液排出，所以副作用很小。PPHN時需接受iNO治療的常用初始劑量是20ppm(NO氣體體積占總氣體體積比例，×106)；如氧合穩(wěn)定，可在12～24 h后逐漸降

16、為5～6ppm維持；一般1—5d不等。iNO應(yīng)用后氧合改善，PaO2／FiO2：較基礎(chǔ)值增加>20mmHg提示有效。加>20mmHg提示有效。,iNO,iNO的撤離：當(dāng)氧合改善，Pao：維持在≥60 mmHg(sao：≥0．90)并持續(xù)超過60 mjn，可首先將FiO，降為<O．60。iNO應(yīng)逐漸撤離，可通過每4小時降低5 ppm；在已達(dá)5 ppm時，每2—4小時降低1 ppm；為減少iN0停用后的反跳，可降至1 pp

17、m再撤離。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測吸入的NO20 ppm，可停止檢測。對于早產(chǎn)兒，應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。但是氣源成問題。,西地那非(Sildenafil)劑量演變,NeoFax2006 19th edition Sildenafil 口服 -0.3-1mg/kg q6h×4次NeoFax2011 24th edition -0.5-2mg/kg q6-12h（最大：3mg/kg）Circulati

18、on 2015 指南 -0.5-1mg/kg q8h 西地那非劑量的演變，發(fā)現(xiàn)大劑量增加死亡率，所以現(xiàn)在的指南推薦量又減少了,米力農(nóng)應(yīng)用,盡管臨床已在使用，但尚未準(zhǔn)許用于新生兒PPHN米力農(nóng)負(fù)荷量 75ug/kg 靜脈滴注超過60min,即給予0.5-0.75ug/kg.min維持。對于<30周的早產(chǎn)兒，負(fù)荷量135ug/kg靜脈滴注3h，即以0.2ug/kg.min維持。最好通過中心靜脈應(yīng)用使用時應(yīng)監(jiān)測血壓，必要

19、時給予擴容PPHM同時左心功能不全時，可選用米力農(nóng)（IIb，B） 。,糾正嚴(yán)重酸中毒,可通過高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達(dá)7.40～7.55 堿性藥物的使用避免酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮，不應(yīng)使PH＜7.25。 堿性藥物的使用使得需ECMO應(yīng)用增加。,2024/2/20,25,鎮(zhèn) 靜,嗎啡：每次0.1～0.3 mg／kg或以0.1mg／(kg·h)維持；芬太尼：3～8ug／(kg·

20、;h)維持。肌松劑，如潘可龍(pancuronium)，每次0.1 mg／kg，維持量為0.04～0.1 mg/kg，每1～4h 1次。,2024/2/20,26,PPHN的病情估計及療效評價常用指標(biāo),肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)： A-aDO2=(713 mmHg × FiO2)-[(PaCO2／0.8)十PaO2]氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)：　OI=FiO2 ×平均氣道壓(cm

21、H2O) ×100／PaO2,2024/2/20,27,二、BPD并發(fā)肺高壓—爭議,BPD并發(fā)肺高壓—爭議,定義是什么？發(fā)病率是多少？--超聲多普勒正確評估每個病人的肺動脈壓力PH對BPD預(yù)后的影響如何？發(fā)現(xiàn)BPD患兒存在PH的最佳方法是什么？BPD并發(fā)肺高壓治療的最佳方案是什么？,BPD并發(fā)肺動脈高壓被診斷后，2年內(nèi)死亡率達(dá)到38-43%BPD肺高壓診治療應(yīng)該考慮的問題。在670例診治病例中，超過300例原發(fā)病

22、為早產(chǎn)兒CLD。肺血管床損壞，炎癥導(dǎo)致肺高壓的機制: 氧毒性，呼吸機剪切力，病毒感染誘發(fā)，微吸入。,Circulation 2015 指南BPD肺高壓診治要點,超聲篩查（I,B）靶向治療前評估肺疾?。旱脱?、氣道、吸入、呼吸支持強度等（ I,B）對需長期治療者評估：導(dǎo)管、左室功能等（I,B）氧：SaO2 92-95% (IIa,C)原發(fā)病治療后進(jìn)行靶向治療(IIa,C)iNO對癥狀性給高壓有效(IIa,C)系列超聲（I,B）