肺動(dòng)脈高壓 ppt課件

1、肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary hypertension(PH)）,Contents,1. 肺動(dòng)脈高壓定義,2. 肺動(dòng)脈高壓分類,3. 肺動(dòng)脈高壓診斷思路,4. 肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制,5. 肺動(dòng)脈高壓治療,肺動(dòng)脈高壓定義,肺動(dòng)脈高壓是以肺小動(dòng)脈痙攣、內(nèi)膜增生與重構(gòu)為主要特征的一組臨床與病理生理綜合征,最終導(dǎo)致肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增加、右心功能衰竭直至死亡?？绶螇?肺動(dòng)脈平均壓-平均肺動(dòng)脈楔壓 *在靜息狀態(tài)下測(cè)得的值 ﹟在運(yùn)

2、動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)如體肺分流（僅在肺循環(huán)）、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等條件下，可以出現(xiàn)高的心輸出量*現(xiàn)臨床資料已不支持將運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下右心導(dǎo)管所獲得的肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg作為肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo),2009歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓定義,肺動(dòng)脈高壓分類,2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ESC/ERS）采用2008年在Dana Point制定的肺動(dòng)脈高壓臨床分類，將肺動(dòng)脈高壓分為五類,1、動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）

3、如：特發(fā)性、藥物和毒物所致、結(jié)締組織病、HIV感染、先天性心臟病、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（肺靜脈閉塞病、肺毛細(xì)血管瘤）等PH2、左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓 如：收縮功能不全、舒張功能不全、瓣膜疾病等引起的PH3、肺部疾病或低氧血癥所致肺動(dòng)脈高壓 如：COPD、肺間質(zhì)性疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等相關(guān)PH4、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）5、不明機(jī)制和（或）多種機(jī)制所致肺動(dòng)脈高壓 如：血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙?/p>

4、生性疾病，脾切除術(shù)；系統(tǒng)性疾病：結(jié)節(jié)病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、淋巴管肌瘤病、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、血管炎；代謝性疾病以及其他疾病,肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制,先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行再細(xì)化分類,肺動(dòng)脈高壓診斷思路,肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制,一、離子通道機(jī)制 1、鉀離子通道缺陷：鉀離子通道是一種高度選擇性的蛋白通道，共有4種鉀離子通道，但對(duì)于肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞與肺動(dòng)脈高壓來(lái)說(shuō)，電壓依賴性鉀離子通道（voltage-dependent

5、K+ channel，Kv）是目前研究最多，結(jié)論最明確的。Kv對(duì)于維持膜電位以及調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度來(lái)說(shuō)十分重要。如果KV受抑制，則導(dǎo)致膜電位升高而去極化，激活L型電壓門控鈣離子通道，鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血管收縮并啟動(dòng)平滑肌細(xì)胞增殖，參與血管壁重構(gòu)。而特發(fā)性較其余繼發(fā)性其Kv抑制更明顯。 2、鉀離子通道下調(diào)：缺氧可抑制肺阻力血管平滑肌細(xì)胞的Kv（主要是Kv1.5和Kv2.1）,導(dǎo)致鈣離子通道開(kāi)放增加,從而引起缺氧性

6、肺血管收縮反應(yīng)及血管重構(gòu)。 綜上鉀離子通道在肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制中起重要作用。 相關(guān)藥物：食欲抑制劑如芬氟拉明、阿米雷司則可直接抑制Kv1.5和Kv2.1；二氯乙酸甲酯和西地那非（偉哥）可增加鉀離子通道的表達(dá)及活性。,肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制,二、血管活性物質(zhì)失衡機(jī)制 肺血管是全身臟器血管系統(tǒng)中最復(fù)雜的一個(gè)血管系統(tǒng)，其中的內(nèi)分泌功、能所產(chǎn)生血管活性物質(zhì)可調(diào)節(jié)肺血管收縮和舒張，前者主要為血栓素和內(nèi)皮素-1(end

7、othelin,ET-1)等，后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮等。 前列腺素：重要的血管內(nèi)皮舒張因子,還具有抑制血管中層平滑肌細(xì)胞增殖及血小板聚集作用。 ET-1：通過(guò)激活內(nèi)皮素受體（ETA和ETB）使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度快速升高及激活蛋白激酶C發(fā)揮作用，同時(shí)還引起動(dòng)脈中層平滑肌增殖。 NO：由內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)一氧化氮合酶從精氨酸產(chǎn)生，通過(guò)復(fù)雜的途徑而使血管舒張。a、5-型磷酸二酯酶能降解環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷，從而阻礙一氧化

8、氮啟動(dòng)的血管舒張途徑。b、可溶型鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶活化后使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷增加，肺血管平滑肌舒張并抑制平滑肌的生長(zhǎng).,肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制,三、炎癥機(jī)制目前認(rèn)為炎癥不僅可以引起肺血管收縮，同時(shí)還可以引起肺血管的重塑。四、遺傳機(jī)制2000年有報(bào)道指出編碼Ⅱ型骨形成蛋白受體（BMPR2）的基因發(fā)生異形接合體突變是家族性肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)。,肺動(dòng)脈高壓治療,一、常規(guī)治療：1、限制體力活動(dòng)2、吸氧3、抗凝（有些患者可出現(xiàn)原位微血栓形成，使用抗凝

9、可提高其生存率）4、利尿5、強(qiáng)心劑（可應(yīng)用難治性右心功能衰竭和/或房性心律失常的患者中）6、CCB（只有10%左右PH患者敏感，可行急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)判斷）,肺動(dòng)脈高壓治療,二、前列環(huán)素類藥物1、依前列醇(epoprostenol)　T1/2極短(<6min),在酸性環(huán)境和室溫下不穩(wěn)定,不能口服,只能用直接通入右心內(nèi)的中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)給藥,輸注時(shí)從小劑量開(kāi)始(1～2ng/kg?min),以1～2ng/kg?min的速度逐漸上

10、調(diào)劑量。大多數(shù)患者的穩(wěn)態(tài)劑量為20～40ng/kg?min。注意不能突然停藥,以免部分患者肺動(dòng)脈高壓反彈。2、曲前列環(huán)素(treprostinil) T1/2長(zhǎng)達(dá)3h,常溫下性質(zhì)穩(wěn)定,可以持續(xù)皮下注射和靜脈注射。3、貝前列環(huán)素(beraprost)　是第一個(gè)具有口服活性的前列環(huán)素類似物,口服后藥物T1/2為35～40min。4、伊洛前列環(huán)素(iloprost，萬(wàn)他維)　化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,可通過(guò)靜脈、口服、吸入來(lái)治療PAH,血漿T1/

11、2為20～25min,單次吸入后持續(xù)時(shí)間約60min，每天可吸入6-9次。,肺動(dòng)脈高壓治療,三、內(nèi)皮素受體拮抗1、波生坦(bosentan)　非選擇性的內(nèi)皮素受體拮抗劑。目前我國(guó)只有波生坦，在我國(guó)注冊(cè)的適應(yīng)征（特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓）起始劑量62.5 mg bid，4 W后125 mg bid 維持（*每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶＜3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時(shí)每2周查一次肝功能； 5-8倍，暫停，每

12、2周查一次肝功能； 8倍以上，停用，不再考慮重新用藥）。2、塞塔生坦（sitaxsentan）選擇性ET-A受體拮抗劑,肺動(dòng)脈高壓治療,四、磷酸二酯酶(PDE-5)抑制 西地那非(sildenafil)　強(qiáng)有力的5型磷酸二酯酶抑制劑五、NO和精氨1、NO通過(guò)激活cGMP,增加cGMP的生成而直接舒張血管平滑肌,同時(shí)能抑制平滑肌細(xì)胞增殖。吸入NO治療新生兒先天性心臟病圍術(shù)期持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的療效已經(jīng)得到證實(shí),但預(yù)防性應(yīng)用于存在發(fā)