微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的解剖與臨床研究.pdf

1、目的：⑴研究三叉神經(jīng)各分支纖維在后根中的空間位置關(guān)系以及與周?chē)艿慕馄赎P(guān)系，為臨床三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療提供解剖學(xué)依據(jù)。⑵研究探討根據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)中探查情況，運(yùn)用解剖規(guī)律進(jìn)行責(zé)任血管定位的準(zhǔn)確性、可行性以及對(duì)微血管減壓術(shù)療效的影響因素。 方法：①通過(guò)5例10側(cè)尸顱解剖，打開(kāi)顱蓋，去除硬腦膜后，小心切除大腦組織，小心打開(kāi)小腦幕，觀察三叉神經(jīng)根的解剖特征以及與腦干、周?chē)艿年P(guān)系；并在顯微鏡下觀察三叉神經(jīng)各分支纖維在后根中的空間位置關(guān)

2、系。②對(duì)從2008年3月到2008年12月的50 位三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行術(shù)前檢查、疼痛評(píng)估，術(shù)中探查情況、減壓情況以及術(shù)后效果、并發(fā)癥等進(jìn)行分析。 結(jié)果：⑴在10側(cè)三叉神經(jīng)解剖中發(fā)現(xiàn)有8側(cè)三叉神經(jīng)橫斷面長(zhǎng)軸與腦干長(zhǎng)軸形成的角角度在10°～50°之間（小于90°，為三叉腦干角Ⅰ型），第一支多在頭端，或頭端腹側(cè)或頭端背側(cè)，第三支多在尾端，或尾端腹側(cè)或尾端背側(cè)，第二支在二者之間，或偏向腹側(cè)或背側(cè)，該類(lèi)型占大多數(shù)。另二例角度130°、14

3、0°（大于90°，為三叉腦干角Ⅱ型），第一支多位于背側(cè)到尾端，第二支則位于頭端的腹側(cè)到中間位置，第三支則位于尾端或尾端腹側(cè)，該類(lèi)型占少數(shù)。運(yùn)動(dòng)支位置相對(duì)穩(wěn)定，其出腦干處一般位于第一支的頭端。運(yùn)動(dòng)支與第一支及第三支存在交通支；而在后根的相鄰近的纖維之間存在相互交叉現(xiàn)象。⑵在10側(cè)中4側(cè)三叉神經(jīng)有血管接觸或壓迫。其中，小腦上動(dòng)脈2側(cè)，小腦前下動(dòng)脈有1側(cè)，巖靜脈有2側(cè)，其中一側(cè)巖靜脈及小腦上動(dòng)脈與同一支三叉神經(jīng)有接觸。未見(jiàn)椎基底動(dòng)脈及小腦后下

4、動(dòng)脈與三叉神經(jīng)有接觸。除巖靜脈一例接觸在三叉神經(jīng)根的外側(cè)，其余都在三叉神經(jīng)根入腦干處（REZ區(qū)）。⑶50例三叉神經(jīng)痛患者，平均年齡66.9歲,平均病程4.6年。其中35例典型三叉神經(jīng)痛患者平均年齡68.97歲,病程3.15年，7例過(guò)渡型三叉神經(jīng)痛患者平均年齡64.857歲，病程5.857年，8例非典型三叉神經(jīng)痛患者平均年齡59.75歲，病程9.875年。其中單純接觸12例,接觸和移位7例;單純粘連17例;粘連和移位12例,神經(jīng)萎縮2例。

5、在所有患者中，三叉腦干角Ⅰ型46例（92％），占絕大多數(shù)。三叉神經(jīng)第一支為主區(qū)域的疼痛，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要在頭端壓迫；第二支區(qū)域的疼痛表現(xiàn)為在頭端、頭端背側(cè)、頭端腹側(cè)、尾端壓迫；第一、二支區(qū)域的疼痛表現(xiàn)為頭端、頭端背側(cè)或頭端腹側(cè)的壓迫；在涉及第三支為主區(qū)域的疼痛，主要在尾端；第二、三支區(qū)域的疼痛表現(xiàn)為尾端、腹側(cè)、背側(cè)的壓迫。45例與我們的解剖結(jié)果相符。除一例因巖靜脈因素減壓不充分，術(shù)后減分率61.25％被判無(wú)效外，其余術(shù)后均疼痛消失或明顯減

6、輕。⑷三叉腦干角Ⅱ型4例（8％），其中V2、3支痛3例，其壓迫位置在頭端、頭端腹側(cè)。1例V1、2支痛，其壓迫位置在尾端，與我們的解剖結(jié)果相符，手術(shù)減壓后疼痛均消失。臨床驗(yàn)證總體符合率在98％。所有患者術(shù)后即刻緩解（最佳）44例(88％)，延遲緩解（好）3例(6％)，明顯減輕2例(4％)，無(wú)效1例(2％)。術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。三組療效存在顯著差異（P<0.01），典型組效果最好，非典型組最差；各組的神經(jīng)血管關(guān)系有顯著差異（P<0.01）。

7、典型組的血管對(duì)神經(jīng)的損害輕，過(guò)渡型次之，非典型組最重；充分減壓與不充分減壓兩組有顯著差異（p<0.01），充分減壓療效好；有大血管壓迫與無(wú)大血管壓迫的有顯著差異（P

8、相關(guān)。三叉腦干角Ⅰ型占多數(shù)，第一支多在頭端，第三支多在尾端，與目前普遍接受的觀點(diǎn)一致；三叉腦干角Ⅱ型是少數(shù)，第一支多在背側(cè)甚至是尾側(cè)，第三支則位于尾端或尾端腹側(cè)。隨著后根橫斷面長(zhǎng)軸與腦干長(zhǎng)軸角度的增大，第一支會(huì)逐漸向背尾方向變化。而第三支位置相對(duì)較穩(wěn)定，在尾端，或尾端腹側(cè)。②三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支與感覺(jué)根之間存在交通支，與第一支發(fā)生交通的可能性最大；后根內(nèi)相鄰各分支之間存在纖維交錯(cuò)現(xiàn)象。③與三叉神經(jīng)后根關(guān)系密切的血管主要是小腦上動(dòng)脈，小腦前下動(dòng)

9、脈和巖靜脈。④研究發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)第一支在多在頭端，第三支多在尾端，第二支位于二者之間，這與既往解剖研究的觀點(diǎn)一致，有臨床指導(dǎo)價(jià)值。⑤三叉腦干角與后根各分支纖維位置的關(guān)系密切，運(yùn)用三叉腦干角與后根各分支纖維位置的解剖規(guī)律結(jié)合臨床表現(xiàn)與術(shù)中探查情況，可以準(zhǔn)確定位。⑥三叉神經(jīng)痛的主要血管神經(jīng)壓迫部位在三叉神經(jīng)根入腦干處。小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、巖靜脈是主要的責(zé)任血管。責(zé)任血管的探查強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)探查與全面探查結(jié)合。⑦手術(shù)減壓強(qiáng)調(diào)要充分，力求使三叉神