側臥位時左雙腔支氣管導管管端位置與吸氣峰壓及肺順應性的關系.pdf

1、研究背景與目的: 在支氣管水平將兩側肺通氣徑路分隔開的麻醉技術謂之肺隔離。雙腔支氣管導管(double-lumen endobronchial tube,DLT)是肺隔離技術的首選器具。用DLT行肺隔離能為胸科手術提供良好的手術視野,確保健肺有效通氣和免受患肺分泌物污染。DLT管端位置正確與否直接影響肺隔離過程的安全性和有效性。已有研究顯示,患者平臥位時可用動態(tài)氣道峰壓和肺順應性的監(jiān)測結果,建立評估DLT管端位置的量化標準。但體

2、位改變可引起DLT管端錯位,用平臥位時判斷DLT管端位置的量化標準判斷改變體位后DLT管端位置,有可能出現(xiàn)DLT管端錯位的漏判或誤判。 本研究用Datex-Capnomac Ultima-SV型多功能氣體監(jiān)測儀觀測左側臥位時DLT管端位置與吸氣峰壓及肺順應性變化的關系,探討左側臥位時用吸氣峰壓和肺順應性的變化評估左DLT管端位置的量化標準。 資料與方法: 選擇擬行右側胸科手術中青年患者102例,ASA Ⅱ級。心功

3、能Ⅰ級,無氣道高反應病史,術前FVC、FEV1、MVV測定值均大于預計值65％。 根據(jù)麻醉前測量的胸部X-線后前位平片中鎖骨胸骨端水平氣管內(nèi)徑值,預先選定Mallinckrodt左DLT。靜脈注射丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨行麻醉誘導,明視下插入預先選定型號的左Mallinckrodt DLT。OLYMPUS纖維支氣管鏡(FOB)確認DLT管端正確到位后,連接麻醉機行機械間歇正壓通氣,呼吸頻率15次/min,調(diào)整潮氣量(VT),保

4、持PETCO2 35～40 mmHg;吸入氧氣-6％地氟醚維持麻醉。芬蘭Datex-Capnomac Ultima-SV型多功能氣體監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測吸氣峰壓(Ppeak)、平臺壓、肺順應性(Cdyn)、壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))、流速-容量環(huán)(F-V環(huán))、潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。用PM9000型多功能監(jiān)測儀監(jiān)測Ⅱ?qū)?lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末氧濃度(ETO2)和地氟醚濃

5、度(ETDes)。用VBM套囊壓力計監(jiān)控DLT氣管和支氣管套囊壓。用丹麥TOF-GUARD肌松監(jiān)測儀以連續(xù)4次刺激(TOF)方式監(jiān)測拇收肌誘發(fā)顫搐反應的T1和TOFr值。按患者體位和通氣方式將觀測過程分成三個階段：第一階段,平臥位管端正位雙肺通氣15min;第二階段,左側臥位行左單肺通氣15min后,用FOB檢查管端位置,若管端發(fā)生過深移位則進行第三階段觀測,否則結束觀測；第三階段,FOB直視下調(diào)整DLT管端至正確位置后繼續(xù)左單肺通氣1

6、5min。觀測期間維持吸入麻醉濃度和通氣參數(shù)不變；追加羅庫溴銨,保持TOF的T1≤3％。套囊壓力計監(jiān)控DLT氣管和支氣管套囊壓力變化,調(diào)整套囊注氣量,保持氣管和支氣管套囊壓分別為25 cm H2O和20 cm H2O。每階段觀察結束時,記錄MAP、HR、SpO2、PETCO2、ETDes、Ppeak、Cdyn、VT、MV和套囊壓力監(jiān)測值,抽取動脈血行血氣分析。記錄三個觀測階段的DLT插管深度。 用FOB確認DLT管端位置正確的指

7、標：①從DLT支氣管管腔窺視,導管端口距左支氣管隆突≥1cm,左上、下肺葉支氣管開口清晰；②從DLT氣管管腔窺視,管口接近右主支氣管開口,氣管隆突清晰,充氣的支氣管套囊在左主支氣管內(nèi)。 FOB確認DLT管端位置發(fā)生過深移位的指標：從DLT支氣管管腔窺視導管端口距左支氣管隆突<1cm,或?qū)Ч芏丝谶M入左下肺葉支氣管內(nèi)。 統(tǒng)計學處理：計量資料的統(tǒng)計量用均數(shù)士標準差(-x±s)表示。計量資料用t檢驗和F檢驗、計數(shù)資料用X2檢驗比

8、較組內(nèi)和組間差異的顯著性,p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以管端錯位者左側臥位單肺通氣時的Ppeak≥平臥位雙側肺通氣Ppeak的1.5或1.6倍,Ppeak達到22、24、26、28 cmH2O,Cdyn≤平臥位雙側肺通氣的50％作為判定管端錯位的截止值(cutoff value),檢查所獲資料的真陽性結果(TP,即:DLT錯位,Ppeak值在截止值之上、Cdyn值在截止值之下);假陽性結果(FP,即:DLT正位,Ppeak值在截止值

9、之上、Cdyn值在截止值之下);真陰性結果(TN,即:DLT正位,Ppeak值在截止值之下、Cdyn值在截止值之上);假陰性結果(FN,即:DLT錯位,Ppeak值在截止值之下、Cdyn值在截止值之上)。分析其特異性,即:TN/(TN+FP);敏感性,即:TP/(TP+FN);預計值陽性率,即:TP/(TP+FP)：預計值陰性率,即:TN/(TN+FN);診斷準確性,即:TP+TN/(TP+TN+FP+FN)。 結果:

10、1、根據(jù)第二階段左側臥位行左單肺通氣15min后FOB檢查DLT管端位置的結果,將患者分為管端正位組(82例)和管端錯位組(20例),左側臥位導致DLT管端過深錯位的發(fā)生率為19.6％。 2、管端正位組與管端錯位組的性別比例(男/女：63/19和13/7)、平均年齡(40±14歲和43±13歲)、平均身高(167±9cm和167±11cm)、平均體重(59±11kg和58±10kg)及平均氣管測量內(nèi)徑(16.7±2.2mm和16

11、.5±2.5mm)比較均無統(tǒng)計學差異(p>0.05)。 3、所有觀測對象觀測期間TOF的T1≤3％。 4、管端正位組與管端錯位組在第1階段和第2階段觀測過程中,MAP、HR、ETO2、ETDes、pHa、PaCO2、HCO3-和氣管套囊注氣量均無明顯改變(p>0.05)。 5、管端錯位組第2階段SpO2均值比第1階段稍低(p<0.05),但只有2例SpO2低于95％(90％和92％);Ppeak的升幅(72.5％

12、↑)是管端正位組(45.8％↑)的1.58倍；MV降幅(10.8％↓)是管端正位組(4.7％↓)的2.3倍；Cdyn降幅(53.5％↓)是管端正位組(36.4％↓)的1.47倍；PETCO2降幅(14.9％↓)是管端正位組(4.0％↓)的3.7倍；PaO2降幅(56.1％↓)是管端正位組(37.5％↓)的1.5倍。管端錯位組第2階段末用FOB觀測DLT的管端均已接近左下肺葉支氣管開口,插管深度平均增加1.6cm,維持支氣管套囊壓20cm

13、H2O的注氣量比第1階段減少42.9％。在FOB直視下調(diào)整TOF管端位置后再單側肺通氣15min(第3階段)時,與管端錯位組第1階段比較,Ppeak升幅47.0％,MV、Cdyn、PETCO2和PaO2的降幅分別為3.1％、37.2％、2.4％和40.4％,均已接近管端正位組第2階段各項監(jiān)測指標的變化幅度。 6、以管端錯位組左側臥位時單肺通氣的Ppeak≥平臥位雙側肺通氣Ppeak的1.6倍,Ppeak達到24 cmH2O以及C

14、dyn≤平臥位雙側肺通氣的50％作為判定左側臥位時DLT管端錯位的截止值,特異性為94.1％,預測陽性率為90.0％。 結論: 1、與SpO2的下降幅度和過程比較,吸氣峰壓的升高和肺順應性的下降能更敏感的提示左DLT管端過深移位。 2、左側臥位單肺通氣的氣道峰壓超過平臥位雙肺通氣時的1.6倍,絕對值超過24cmH2O,肺順應性≤平臥位雙側肺通氣的50％,應高度懷疑左DLT管端發(fā)生過深移位。 3、連續(xù)監(jiān)測氣