糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期診斷及中藥筋脈通對(duì)其干預(yù)的臨床研究.pdf

1、第一部分背景和目的：糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabeticperipheralneuropathy，DPN)的發(fā)生率可高達(dá)90％以上，對(duì)本病進(jìn)行早期診斷、及早治療具有重要的臨床價(jià)值。常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)對(duì)小的神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維功能很難作出正確評(píng)價(jià)，且只反映神經(jīng)纖維總量中小部分最快纖維的傳導(dǎo)特征，不能全面反映神經(jīng)纖維的速度譜，存在一定的缺陷，交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(SympatheitcSkinResponse，SSR)技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)交感神

2、經(jīng)小纖維損害，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是檢測(cè)小纖維神經(jīng)病變非常有效的電生理方法之一。計(jì)算機(jī)輔助對(duì)沖技術(shù)按照神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)對(duì)沖的原理進(jìn)行設(shè)計(jì)，可以測(cè)得不同直徑神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度，獲得其傳導(dǎo)速度分布(ConductionVelocityDistribution，CVD)范圍，能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)神經(jīng)纖維總體的傳導(dǎo)特性。這兩種方法的臨床應(yīng)用將為DPN的早期診斷和療效評(píng)價(jià)提供可能，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)CVD的研究尚未開展，對(duì)SSR的研究未見大樣本、與常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)

3、對(duì)比研究的報(bào)道。因此，為建立DPN早期診斷的方法、提高診斷的陽(yáng)性率，并為DPN的藥物治療提供客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)DM患者進(jìn)行了SSR和CVD檢測(cè)研究。 近年來(lái)我國(guó)有關(guān)中醫(yī)藥防治DPN的臨床應(yīng)用研究呈現(xiàn)出良好前景，但也仍存在一些問題，主要的是尚無(wú)統(tǒng)一的DPN中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，研究資料之間缺乏可比性。為此，我們對(duì)DPN的中醫(yī)證候分布和辨證分型特點(diǎn)進(jìn)行了初步量化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，以期建立既符合中醫(yī)理論、又適合臨床應(yīng)用的DPN辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

4、 方法：本研究采用現(xiàn)況研究方法，對(duì)148例2型糖尿病患者同步進(jìn)行周圍神經(jīng)功能評(píng)定和神經(jīng)電生理檢測(cè)，均由專人對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評(píng)分、神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查和電生理測(cè)定(包括SSR、CVD和常規(guī)運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定)，以明確是否存在周圍神經(jīng)病變、是否以累及小纖維為主，分析DPN神經(jīng)傳導(dǎo)速度的分布特點(diǎn)；進(jìn)行輔助檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定，用以診斷或排除其他糖尿病慢性并發(fā)癥，并分析各指標(biāo)與DPN的相關(guān)性；對(duì)確診的DPN患者進(jìn)行(

5、中醫(yī))臨床癥狀量化評(píng)分和證候歸類(氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濕)，按統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)判定證型，分析DPN的中醫(yī)證候分布和辨證分型特點(diǎn)。 結(jié)果：1、148例患者中142例有一項(xiàng)以上電生理檢測(cè)異常，總體異常率為95.9％，其中SSR異常率為79.1％、CVD為86.1％、MCV為65.5％、SCV為69.9％，SSR和CVD異常率均高于常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)。各項(xiàng)檢測(cè)異常率均無(wú)明顯年齡和性別差異。 2、SSR與常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速

6、度檢測(cè)有很好的一致性，MCV、SCV異常組的SSR異常率＞80.0％；對(duì)于NCV正常的病例，SSR也有很高的檢出率(＞60.0％)。上下肢之間、不同病程組之間和糖尿病微血管并發(fā)癥組與對(duì)照組之間的SSR異常率有顯著性差異(P=0.000；P=0.008；P=0.064)，下肢、病程≥11年組和微血管并發(fā)癥組的異常率高。微血管并發(fā)癥、MDNS體征評(píng)分、DM病程是SSR異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為4.682，1.513，1.118；P＜0

7、.05)。 3、不同傳導(dǎo)速度神經(jīng)纖維之間和不同神經(jīng)之間的CVD異常率有非常顯著性差異(P=0.000)，表現(xiàn)為CV90％＞CV50％＞CV10％、腓總神經(jīng)＞正中神經(jīng)＞尺神經(jīng)。CVD異常率明顯高于MCV和SCV(P＜0.01)。CVD異常組的2°PBG水平明顯高于CVD正常組(P=0.007)。DM病程是CVD異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值=1.160，P＜0.05)。 4、不同病程組的MCV和SCV異常率有顯著性差異(P=0

8、.033，P=0.001)，均為11年以上組最高。MCV異常組的病程、2°PBG、HCY水平均明顯高于MCV正常組(P＜0.05)，SCV異常組的病程、血糖、收縮壓水平及MDNS體征評(píng)分均明顯高于SCV正常組(P＜0.05)。脂代謝異常史是MCV和SCV異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.443、3.543：P＜0.05)?？崭寡且彩荢CV異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.162，P=0.018)。 5、142例電生理異常患者各種中醫(yī)證

9、候出現(xiàn)頻率由大到小依次為陰虛證＞血瘀證＞氣虛證＞陽(yáng)虛證＞痰濕證，其中陰虛、血瘀兩型頻率＞50.0％。在辨證分型上具有以虛實(shí)夾雜證型為主(84.5％)的特點(diǎn)，且以挾瘀型居多(59.2％)。各項(xiàng)電生理檢測(cè)異常組的陽(yáng)虛、血瘀證候和虛實(shí)夾雜證型的比例高于各自正常組，提示DPN患者有更偏重于陽(yáng)虛的趨勢(shì)。 6、不同病程組微血管并發(fā)癥的總患病率存在明顯差異(X2=7.645，P=0.022)，表現(xiàn)為隨著病程延長(zhǎng)，微血管并發(fā)癥的患病率增高。病程

10、≤5年組合并脂代謝異常的比例高于其他兩組。 結(jié)論：1、SSR對(duì)DPN具有很好的敏感性，彌補(bǔ)了常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定方法的不足，提高了電生理檢測(cè)的陽(yáng)性率，是一種有價(jià)值的早期診斷糖尿病性周圍神經(jīng)病變、特別是小纖維神經(jīng)病變的電生理檢測(cè)方法。 2、對(duì)沖技術(shù)測(cè)定CVD能更全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)神經(jīng)纖維總體的傳導(dǎo)特性，對(duì)DPN診斷具有較高的敏感性，提高了常規(guī)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)的陽(yáng)性率，是一種DPN早期診斷的敏感指標(biāo)。 3、各項(xiàng)電生

11、理檢測(cè)異常的危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、高血糖、脂代謝異常史等，且近年來(lái)環(huán)境因素在DM及DPN發(fā)病過(guò)程中的作用有所增強(qiáng)。 4、現(xiàn)階段DPN的辨證特點(diǎn)是病性以本虛標(biāo)實(shí)為主，辨證分型以虛實(shí)夾雜證型居多，陰虛血瘀證為其基本證型，且DPN患者有更偏重于陽(yáng)虛的趨勢(shì)。 5、本課題對(duì)DPN證候分布和辨證分型的量化、標(biāo)準(zhǔn)化研究結(jié)果符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論對(duì)DM及DPN的認(rèn)識(shí)，又體現(xiàn)了現(xiàn)階段本病的證情變化特點(diǎn)，同時(shí)指標(biāo)量化方法在DPN臨床癥狀輕重程度

12、的評(píng)定上具有一定的客觀性。 第二部分背景和目的：糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是導(dǎo)致糖尿病患者致殘和致死的重要原因之一，及早干預(yù)對(duì)提高糖尿病患者的生存質(zhì)量、減少致殘率和死亡率具有非常重要的意義。但DPN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療困難，至今尚未取得突破。近年來(lái)，我國(guó)有關(guān)中醫(yī)藥防治DPN的研究取得了一定進(jìn)展，中醫(yī)藥在本病的防治上日益顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 本研究所觀察的中藥復(fù)方筋脈通膠囊是治療氣陰兩虛、腎虛血瘀型DPN的中藥復(fù)方制劑，臨

13、床研究已初步證實(shí)該藥能夠改善DPN患者肢體麻、涼、痛癥狀，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善血糖代謝；臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證實(shí)該藥可顯著降低DPN患者紅細(xì)胞醛糖還原酶活性、減輕紅細(xì)胞山梨醇的蓄積、提高紅細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性、降低鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的DM大鼠坐骨神經(jīng)組織醛糖還原酶活性、減輕山梨醇的蓄積。為進(jìn)一步評(píng)定該藥對(duì)DPN的治療作用，我們以彌可保作為對(duì)照，進(jìn)行筋脈通治療DPN的臨床研究，比較筋脈通與彌可保的治療效應(yīng)，觀察該藥對(duì)患者臨床癥狀、

14、神經(jīng)系統(tǒng)體征、SSR和CVD檢測(cè)及血糖、血脂等指標(biāo)的影響。 方法：采用隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)方法，對(duì)54例確診為2型糖尿病周圍神經(jīng)病變、并符合中醫(yī)氣陰兩虛、腎虛血瘀證型的患者，按性別、年齡、病程匹配后隨機(jī)分為筋脈通治療組和彌可保對(duì)照組，均為每日早、中、晚3次餐后半小時(shí)口服，用量為筋脈通膠囊5粒/次，彌可保500ug/次，療程6個(gè)月。治療前、后每一病例均進(jìn)行神經(jīng)電生理、血糖、血脂、肝腎功能、血、尿常規(guī)等檢測(cè)和證候、神經(jīng)功能評(píng)分(癥狀、體

15、征)，治療期間每4周復(fù)查一次血糖、血壓、尿常規(guī)，并觀察、記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。療效判定主要參照北京彌可保臨床觀察協(xié)作組的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 結(jié)果：1、治療前后比較，54例DPN患者的MDNS總分和癥狀評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)，分別由治療前的14.5±6.9、9.7±5.1降至11.4±7.0、7.0±5.2；治療后兩組各自的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較治療前減輕，筋脈通在癥狀改善方面優(yōu)于彌可保。治療后體征評(píng)分亦有所下降(4.8±2.9→4

16、.3±2.7)，兩組間差異尚不顯著，筋脈通對(duì)(針刺)痛覺異常效果較好，彌可保對(duì)震動(dòng)覺和腱反射異常效果較好。 2、治療后筋脈通組SSR異常的改善率為36.0％，彌可保組為25.0％，筋脈通組上肢SSR波幅明顯增高(P＜0.05)。常規(guī)傳導(dǎo)速度檢測(cè)的改善率筋脈通組為MCV15.8％、SCV25.0％，彌可保組分別為13.3％、23.5％；兩組尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅均較治療前明顯增高，彌可保組尺神經(jīng)SCV也明顯增快(P＜0.05)。

17、3、中醫(yī)證候療效指數(shù)筋脈通組介于-10.5％～67.9％之間(中位數(shù)28.1％)，總有效率為40.7％；彌可保組的療效指數(shù)介于-30.8％～61.9％之間(中位數(shù)16.7％)，總有效率為37.0％。治療后中醫(yī)證候總分由16.7±5.2降至13.0±5.6，治療前后差異非常顯著(P=0.000)。 4、治療后筋脈通組TC、TG均有所下降；彌可保組TC、LDL-C及apoB均值較治療前增高，在改善脂代謝方面筋脈通優(yōu)于彌可保。