2017dpn糖尿病周圍神經(jīng)病變

1、糖尿病性周圍神經(jīng)病變,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查,DPN 規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查,DPN 規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,病 例,患者張桂芳，女，64歲；主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高30年，雙手麻木半月余?，F(xiàn)病史：患者訴30余年醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，隨機(jī)血糖>20mmol/L，間斷使用口服降糖藥物，但血糖控制不佳，07年改為諾

2、和銳+來(lái)得時(shí)皮下注射，平素空腹血糖>20mmol/L，餐后2小時(shí)>11mmol/L，半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手指尖麻木感，無(wú)疼痛，逐漸加重至雙腕部麻木，不能抓握，雙足底有不適感，為進(jìn)一步明確診治收入我科；病程中患者有口渴、多飲，多尿癥狀，偶有頭昏、飲食嗆咳，無(wú)頭痛，無(wú)胸悶氣短，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)明顯體重下降。既往史： “腦梗死”病史10余年，“冠心病 支架術(shù)后”8年余，“雙側(cè)眼球晶體術(shù)后”10余年，長(zhǎng)期“尿蛋白陽(yáng)性”，外

3、院診斷“糖尿病腎病”，長(zhǎng)期中藥治療（具體不詳）；否認(rèn)“高血壓”病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。家族史：弟弟妹妹有“2型糖尿病”病史。,入院查體,T 36.3℃ P 88次/分 R 18次/分 BP 106/71mmHg BMI 23.31Kg/m2。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，精神可，口齒尚清，對(duì)答切題，查體合作。雙瞳孔等大等圓，直徑3

4、.0mm，對(duì)光反射存在，各方向運(yùn)動(dòng)可，未見眼震，雙側(cè)視力無(wú)異常，視野無(wú)明顯缺損，眼底檢查無(wú)異常。面紋對(duì)稱，伸舌居中。鼓氣露齒閉眼皺額無(wú)異常。軟腭運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。咽反射存在。四肢肌力正常，四肢肌張力正常。頸軟，布氏征克氏征（-），深淺感覺無(wú)異常，指鼻試驗(yàn)無(wú)異常，跟膝脛試驗(yàn)無(wú)異常，快復(fù)動(dòng)作正常，難立征（-），兩側(cè)腱反射（+），病理征（-）。,輔助檢查1,三大常規(guī)：血常規(guī)未見明顯異常；尿常規(guī)：尿微量白蛋白:0.08g/L;尿蛋白:2+；糞常規(guī)：未

5、見明顯異常。心梗組合3項(xiàng)：MYO 肌紅蛋白:87.1 ng/ml（2016-09-30） 急診生化：肌酐:112.6umol/L;尿素:8.23mmol/L;葡萄糖:16.46mmol/L。肌酐:95.4μmol/L。肌酐測(cè)定,β2微球蛋白測(cè)定,尿蛋白定量,尿微量白蛋白測(cè)定：24小時(shí)尿肌酐:10648.00umol/24h;24小時(shí)尿微量白蛋白:1244.00mg/24h。急診生化：肌酐:93.6umol/L；凝血檢測(cè)未見明顯異

6、常。,輔助檢查2,免疫組合：免疫球蛋白M:3.29g/L。甲狀腺激素組合(9項(xiàng))：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體:239.6IU/ml;甲狀腺球蛋白:1.86ng/ml;T3三碘甲狀腺素:1.18nmol/L;T4甲狀腺素:61.4 nmol/L;甲狀腺球蛋白抗體:259.7IU/ml。25-羥基維生素D:16.12ng/ml。糖化血紅蛋白:9.8%。血脂分析（組合）,肝功能,生化組合：腺苷脫氨酶:17U/L;脂蛋白(a) :338mg/

7、L。心電圖：竇性心律，T波低平。影像學(xué)：頭顱CT平掃：可疑多發(fā)腔隙性腦梗死。,輔助檢查3,CTA：1、右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段中度狹窄 2、兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉部斑塊形成 3、右側(cè)椎動(dòng)脈起始部輕度狹窄 4、左側(cè)椎動(dòng)脈走行變異 5、頭頸部血管動(dòng)脈硬化性改變。彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜非均勻性增厚；右側(cè)頸總動(dòng)脈血管局部狹窄（＜50%）；右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處斑塊形成；左側(cè)椎動(dòng)脈全程狹窄并椎前段走行變異（繞行）；右側(cè)椎動(dòng)脈開口處血流速度局部增快（血管狹窄可能）

8、。甲狀腺未見明顯異常。DSA：右頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄80-90%。,診 斷,定位：周圍神經(jīng)病變；定性：代謝性疾??；診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變；2型糖尿病多發(fā)腔隙性腦梗死冠心病支架術(shù)后糖尿病腎病,診療計(jì)劃,治療上予以波立維抗血小板，可定穩(wěn)定斑塊，丹參酮改善循環(huán)，神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，前列地爾改善微循環(huán)，硫辛酸營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)，神經(jīng)生長(zhǎng)因子修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，三餐前諾和銳+睡前來(lái)得時(shí)皮下注射降糖。,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,DPN及早發(fā)

9、現(xiàn),DPN規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,是指在排除其他原因的情況下糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征 其中最為多見的是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 (Distal Symmetric Polyneuropathy，DPN), 也就是狹義的DPN,DPN,糖尿病神經(jīng)病變分型,,,DPN: 多因素共同作用,,,,,,,DPN,氧化應(yīng)激,代謝紊亂,血管因素,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,遺傳免疫等

10、,DPN主要病理改變——神經(jīng)損傷,節(jié)段性脫髓鞘（常見） ： 髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細(xì)胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經(jīng)病時(shí)，長(zhǎng)的纖維比短的更易于達(dá)到足以使傳導(dǎo)發(fā)生阻滯的程度， 所以臨床上運(yùn)動(dòng)和感覺障礙也以四肢遠(yuǎn)端明顯,軸突變性（常見）： 中毒或代謝障礙，使細(xì)胞體合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙或軸漿運(yùn)輸受阻，使最遠(yuǎn)端的軸突不能得到營(yíng)養(yǎng)。因此其變性通常從軸突的最遠(yuǎn)端開始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長(zhǎng)而直徑大的

11、軸突,糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)特點(diǎn),臨床表現(xiàn)多樣,常為慢性進(jìn)行性發(fā)展,末梢神經(jīng)首先受累,下肢神經(jīng)損害重于上肢,感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害均以軸索損害為主,感覺神經(jīng)重于運(yùn)動(dòng)神經(jīng),對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng)及植物神經(jīng)病變較常見,DPN的臨床表現(xiàn),感覺神經(jīng)損傷 1、細(xì)纖維受累： 疼痛、感覺異常 2、粗纖維受累： 主要影響足位置覺與振動(dòng)覺 3、細(xì)纖維 + 粗纖維受累的混合型 (最多見)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷

12、1、四肢遠(yuǎn)端肌力減退： 癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累 2、肌肉萎縮,自主神經(jīng)損傷 1、心血管系統(tǒng)病變 2、消化系統(tǒng)病變 3、泌尿生殖系統(tǒng)病變,Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-962,4、泌汗功能障礙5、瞳孔

13、異常6、影響代謝,DPN是非常常見的糖尿病并發(fā)癥,1. 糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2. 2型糖尿病患者發(fā)病率更高達(dá)61.8%,患者 %,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,高發(fā)病發(fā)病率高達(dá)60.3%,,高危害致殘：降低生活質(zhì)量致死：危及患者生存,起病隱匿：30-40%DPN患者早期無(wú)癥狀易漏診：>50%輕中度DPN患者被漏診,診斷率低,DPN的“高難”現(xiàn)狀,1、糖尿病是非意外事故所致下

14、肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的 40-70%，這意味著每30秒就有一個(gè)肢體因糖尿病而被截肢[5,6]2、85%的糖尿病足最終截肢[1]3、糖尿病累積再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%[2] 4、70% 糖尿病病人截肢5年內(nèi)死亡[3]5、自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50% [4],1. 2007中國(guó)2型糖尿病防治指南2。Diabetes Care 29:566–570,

15、2006 3。Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.4，Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. . 5. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.6. IDF (International diabetes federation). Position statement:

16、 The diabetic foot: amputations are preventable,DPN 的 危害,隨病程延長(zhǎng)：DPN患者面臨嚴(yán)重生存危機(jī),,Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.,截肢后至死亡或研究結(jié)束（年）,累積生存率,42.8%,P=0.04,68.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡,非糖尿病患者,糖尿病患者,31.9%,時(shí)間（年）,無(wú)事件

17、生存率%,無(wú)事件生存率： 既定治療預(yù)防或延緩患者出現(xiàn)預(yù)設(shè)終點(diǎn)事件的存活率。 CADN： 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變,CADN,非CADN,糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無(wú)事件生存率,Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343.,隨病程延長(zhǎng)：DPN患者面臨嚴(yán)重生存危機(jī),綜合干預(yù)遏制DPN進(jìn)展: 療效有限,STENO-2研究 ，盡管進(jìn)行強(qiáng)化綜合干預(yù)*治療隨訪13.3年仍有

18、55%外周神經(jīng)病變和49%自主神經(jīng)病變進(jìn)展,*綜合干預(yù)包括降糖、降壓、降脂和生活方式干預(yù)等,Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580–591.,發(fā)生率,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn)——DPN診斷和篩查,DPN 規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,DPN的篩查： 包含3個(gè)重要部分神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對(duì)稱的癥狀，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺、振動(dòng)覺、刺痛覺、溫度

19、覺）神經(jīng)傳導(dǎo)功能,DPN：篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn),須鑒別診斷的既往病史,1、腰/頸椎間盤突出癥：多表現(xiàn)為單側(cè)病變2、骨關(guān)節(jié)、肌腱病變：如老年性骨關(guān)節(jié)炎、肌腱炎等，多表現(xiàn)為單側(cè)病變3、外周血管病變所致的缺血性神經(jīng)?。喝缪ㄩ]塞性脈管炎，可表現(xiàn)為單側(cè)病變4、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退5、尿毒癥6、中毒性周圍神經(jīng)病變： 如酒精中毒性神經(jīng)病變，多有長(zhǎng)期酗酒史；或抗結(jié)核藥物引

20、 起的神經(jīng)病變，多有結(jié)核病服藥史7、免疫性周圍神經(jīng)病變： 如慢性吉蘭-巴雷綜合征8、遺傳疾性周圍神經(jīng)病變： 如腓骨肌萎縮癥9、副腫瘤綜合征： 如惡性腫瘤所伴發(fā)的麻木疼痛、肌無(wú)力等癥狀10、維生素B12/葉酸缺乏性周圍神經(jīng)病變 如長(zhǎng)期素食、長(zhǎng)期服用二甲雙胍類藥物及胃切 除術(shù)引起的周圍神經(jīng)病變,29,篩查流程,糖尿病,神經(jīng)癥狀,既往病史鑒別有無(wú)其他類似臨床癥狀和體征的病變,有,轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或

21、骨科等相關(guān)科室,有,,踝反射,針刺痛覺,溫度覺,振動(dòng)覺,壓力覺,需完成全部五項(xiàng)檢查,,踝反射,針刺痛覺,溫度覺,振動(dòng)覺,壓力覺,需完成全部五項(xiàng)檢查,無(wú),無(wú),是否具有陽(yáng)性體征,臨床診斷DSPN,神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查,確診DSPN,一項(xiàng)或一項(xiàng)以上,正常,異常,是否具有陽(yáng)性體征,疑似DSPN,神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查,確診DSPN,正常,異常,無(wú),一項(xiàng)或一項(xiàng)以上,神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查,無(wú)DSPN,亞臨床DSPN,無(wú),異常,正常,30,

22、五項(xiàng)簡(jiǎn)單篩查方法,需要注意的共性問(wèn)題：雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時(shí)減弱或消失才可判斷為陽(yáng)性外，其余四項(xiàng)感覺只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛?yáng)性）檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對(duì)患者判斷造成主觀干擾,31,踝反射：要點(diǎn),,,只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)

23、反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分,32,振動(dòng)覺：要點(diǎn),,,將震動(dòng)的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突處，停留1～2秒每側(cè)詢問(wèn)3次（包含2次振動(dòng)，1次不振動(dòng)）回答錯(cuò)誤2次或3次全錯(cuò)，即判斷為該側(cè)振動(dòng)覺缺失,33,壓力覺：要點(diǎn),,,每側(cè)足選?、俅笞阒?、②前足底內(nèi)側(cè)和③前足底共3個(gè)部位在每側(cè)3個(gè)部位的檢查中 只要有1個(gè)部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側(cè)壓力覺缺失勿將單絲在皮膚上

24、滑動(dòng)或在同一部位反復(fù)檢查,34,針刺痛覺:要點(diǎn),,,用大頭針針尖輕觸足大趾背皮膚任一部位，1次即可,35,溫度覺：要點(diǎn),,,接觸足背皮膚任一部位，停留1~2秒，1次即可接觸時(shí)先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端,神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定（NCS）,NCS是本DSPN篩查項(xiàng)目的必要檢查： 1、用于亞臨床患者的診斷 2、作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照 評(píng)估五項(xiàng)篩查方法的特異性和敏感性,DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn)——DPN診

25、斷和篩查,DPN 規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,處理 — 預(yù)防,,,,,預(yù)防,代謝控制控制血糖糾正血脂異?？刂聘哐獕?加強(qiáng)足部護(hù)理選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物,,正確洗腳和護(hù)腳，每日洗腳秋冬季節(jié)可用潤(rùn)膚霜涂擦足表面汗腳可 撒些滑石粉,定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次,長(zhǎng)期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在VitB12的缺乏早期篩查,糖尿病程較長(zhǎng)或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)該每隔

26、3-6個(gè)月檢查,早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進(jìn)展,處理 — 治療,積極控制血糖是治療DPN最根本和最重要的手段早期積極有效的進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)與積極嚴(yán)格地控制血糖同樣重要，也是DPN必不可少的干預(yù)措施,神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù),節(jié)段性脫髓鞘（常見）,軸突變性（常見）,,神經(jīng)損傷,第8天,,,,18個(gè)月,朗飛結(jié)結(jié)間長(zhǎng)度變短,,,,神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以1m/s/年的比例減慢,神經(jīng)修復(fù) — 是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,糖尿病神經(jīng)病變,Axon

27、degeneration and rescue. Neural Repair and plasticity. Cambridge Press 2006: 293-302;Cell Mol Life Sci. 2003; 0: 11-20; Text book of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000; 43: 957-973,,處理 —治療,,,,,,,對(duì)癥