糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\療規(guī)范

1、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床診療規(guī)范,,長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院內(nèi)分泌科 李曉行,2,《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床診療規(guī)范》由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)組織撰寫(xiě),3,內(nèi) 容,定義、流行病學(xué)及分型病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)診斷處理,4,定 義Definition of DPN,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)功能障礙相

2、關(guān)的癥狀和(或)體征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多見(jiàn)為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”,5,注意點(diǎn)：,在糖尿病患者中，不是所有周?chē)?/p>

3、經(jīng)病變都是由于糖尿病引起的，應(yīng)除外其它原因造成的神經(jīng)病變。確診DPN需要有客觀的診斷依據(jù)，例如定量的神經(jīng)電生理檢查、感覺(jué)和自主神經(jīng)的功能檢查，不應(yīng)該僅僅取決于臨床癥狀,6,1991-2000年CDS全國(guó)住院DM患者并發(fā)癥調(diào)查數(shù)據(jù)：T1DM神經(jīng)病變患病率：44.9%T2DM神經(jīng)病變患病率：61.8%總發(fā)病率：60.3%,流行病學(xué)Epidemiology of DPN,數(shù)據(jù)摘自,7,糖尿病神經(jīng)病變Diabeti

4、c Neuropathy,糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變?cè)谖鼰?、年齡超過(guò) 40 歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。,8,糖尿病神經(jīng)病變Diabetic Neuropathy,30-40%的病人無(wú)明顯癥狀自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)多種多樣麻木等癥狀不易被患者所重視被認(rèn)為很少有危害患者生命的情形出現(xiàn)缺乏統(tǒng)

5、一的診斷或治療標(biāo)準(zhǔn)……,9,,,10,重要的DPN終點(diǎn)事件,糖尿病足病糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(DCAN),11,12,13,14,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的分型Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)類(lèi)型局灶性單神經(jīng)病變或稱(chēng)為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱(chēng)為多

6、灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,15,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)

7、制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān),16,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病理改變Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見(jiàn)的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性,,有髓鞘神經(jīng)纖維,無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維,17,糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變,軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并

8、且伴隨有軸突背側(cè)死亡。外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘。神經(jīng)再生，形成一連串小的軸突。,18,癥狀及體征,遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺(jué)異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開(kāi)始，對(duì)稱(chēng)發(fā)生，夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。局灶

9、性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。,19,癥狀及體征,非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見(jiàn)于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮

10、，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。,20,糖尿病神經(jīng)病—兩種重疊的表現(xiàn),21,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,22,面神經(jīng)麻痹,23,癥狀及體征,自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮馈Ｏ到y(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)

11、和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。,24,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史糖尿病類(lèi)型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等,25,26,糖尿病病人,門(mén)診就診,住院治療,至少使用一項(xiàng)進(jìn)行篩查,聯(lián)

12、合多項(xiàng)檢查進(jìn)行篩查,異常,異常,正常,正常,至少一年重復(fù)篩查一次,進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查以確診,糖尿病周?chē)窠?jīng)病的篩查Screening of Diabetic Neuropathy,27,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺(jué)：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺(jué)：根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺(jué)的敏感性。壓力覺(jué)：

13、常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開(kāi)胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺(jué)到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺(jué)存在。,10g單絲壓力覺(jué),溫度覺(jué),28,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic P

14、eripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動(dòng)覺(jué)：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢(xún)問(wèn)能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺(jué)存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺(jué)的功能情況。,128Hz音叉振動(dòng)覺(jué),29,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷Diagnosis o

15、f Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評(píng)估周?chē)兴枨实拇掷w維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在

16、臨床研究中采用。,NCV,30,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法QST定量感覺(jué)檢查 QST檢查儀器具有多種感覺(jué)測(cè)量模式，其中輕觸覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺(jué)可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能 VPT振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT> 25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的

17、重要指標(biāo),31,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問(wèn)題組成的癥狀問(wèn)卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷

18、與確診。,32,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： 溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失； 振動(dòng)覺(jué)異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以

19、上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）,33,糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，

20、主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。,34,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的預(yù)防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強(qiáng)足部護(hù)理定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,35,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

21、的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對(duì)因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物→阿片類(lèi)止痛藥等,36,糖尿病周?chē)?/p>

22、神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過(guò)降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺(jué)神經(jīng)功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)度( R R ) 降低4 0 %即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能?chē)?yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控

23、制速度非常必要,37,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，如軸突變性的修復(fù)最長(zhǎng)需要18個(gè)月通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù) 常用藥如甲鈷胺,38,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neu

24、ropathy,抗氧化應(yīng)激通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類(lèi)中藥等。改善代謝紊亂通過(guò)可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。其他如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、C 肽、肌醇、神

25、經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。,39,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對(duì)癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥。傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平 新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等阿片類(lèi)止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多