糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷及鑒別診斷

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷與鑒別診斷,2016.10.14,定義,糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和(或)體征。周圍神經(jīng)受損的根本原因，是小血管的受損。,一、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷標準1、明確的糖尿病病史或至少有糖代謝異常的證據(jù)。2、在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。3、臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符.4、以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則

2、診斷為DPN:,a. 溫度覺異常;b. 尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失c. 振動覺異常;d. 踝反射消失;e.神經(jīng)傳導速度有2項或2項以上減慢。,使用尼龍絲檢查感覺方法,用于檢查壓力感覺可以作為檢查保護性感覺的一種方法,,脫下鞋!,使用方法...,1.,,,建議測試的部位是大足趾、跖骨頭1、2、3、5處。在不同研究中測試部位應包括足跟和足背。,使尼龍絲 與皮膚垂直使尼龍絲與檢查部位接觸1-2 秒加力剛好使尼龍絲彎曲,

3、3.,使用方法...,,可以感覺到嗎?,不要選擇胼胝和足部潰瘍處做檢查,結果分析：任何一處無感覺都應看作陽性（ 10個點中可觸知的點<=8個即為陽性）重復檢查以進一步確定,診斷標準,5、排除其他病變如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林--巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。,鑒別診斷,頸腰椎病

4、變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)腦梗塞格林--巴利綜合征嚴重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。,糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀,臨床呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。疼痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛，有時劇疼如截肢痛呈晝輕夜重。有時有觸覺過敏，甚則不忍棉被之壓。當運動神經(jīng)累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮。周圍神經(jīng)病變可雙

5、側，可單側，可對稱，可不對稱，但以雙側對稱性者多見。,,癥狀與體征,感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，往往從遠端腳趾上行可達膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。嚴重的病例可出現(xiàn)下肢關節(jié)病及潰瘍。在體征方面有:跟腱反射、膝腱反射減弱或消失;震動覺減弱或消失;位置覺減弱或消失，尤以深感覺減退為明顯。,鑒別診斷,① 頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄) 頸椎病病人可有頸部癥狀如頸部痛、椎旁肌肉壓痛及伴隨性根性疼痛及該

6、神經(jīng)根分布區(qū)的其他如手指麻木、指尖感覺過敏及皮膚感覺減退等感覺障礙。 腰椎病則可出現(xiàn)腰痛及由腰部至大腿及小腿后側的放射性刺激或麻木感直達足底部，重者可為由腰至足部的電擊樣劇痛且多伴有麻木感疼痛。輔助檢查如X線平片、MRI檢查等可資鑒別。 椎管狹窄主要癥狀是腰腿痛，一側或兩側根性放射性神經(jīng)痛。嚴重者可引起兩下肢無力，二便障礙或輕癱。椎管狹窄癥的另一主要癥狀是間歇性跛行。多數(shù)患者當站立或行走時，腰腿痛癥狀加重，行

7、走較短距離，即感到下肢疼痛、麻木無力，越走越重。,鑒別診斷,②腦梗死：腦梗死起病前可有頭暈、頭痛、短暫性肢體麻木、無力等癥狀，腦梗死起病后也可見肢體麻木、疼痛，但多為偏側肢體麻木，非對稱性，且急性起病，伴偏癱、口角歪斜、流涎等癥狀，結合相關影像學檢查可資鑒別。,鑒別診斷,③格林--巴利綜合征：可見四肢呈對稱性下運動神經(jīng)元性癱瘓，且常自下肢開始，逐漸波及雙上肢，也可從一側到另一側。通常在1～2周內病情發(fā)展到最高峰，以后趨于穩(wěn)定。癱瘓一般近

8、端較重，四肢肌張力低下，腱反射減弱或消失。起病2～3周后逐漸出現(xiàn)肌萎縮。也可多從四肢末端的麻木、針刺感開始。檢查時牽拉神經(jīng)根?？墒固弁醇觿?如Kernig征陽性)，肌肉可有明顯壓痛(雙側腓腸肌尤著)?？陀^檢查可有手套、襪套樣和(或)三叉神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退，也可無感覺障礙。感覺障礙遠較運動障礙為輕，是本病特點之一。且發(fā)病前有上呼吸道或消化道感染癥狀。,鑒別診斷,④嚴重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等靜脈栓塞的主要臨床表現(xiàn)是一側肢

9、體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時癥狀加重。體檢有以下幾個特征:①患肢腫脹的發(fā)展②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應檢查小腿肌肉腘窩內收肌管及腹股溝下方股靜脈;③將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。淋巴管炎：急性淋巴管炎四肢為好發(fā)部位，有損傷感染病源。淋巴管可見一條或數(shù)條“紅線”向近側延伸，有壓痛，所屬淋巴結腫大、疼痛。,,鑒別診斷,⑤藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用

10、部分藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、各種周圍神經(jīng)損傷，癥狀較復雜，如順鉑可引起中度至重度以感覺為主的外周神經(jīng)病變，尤其易于累及位置覺和震動覺感覺，長春新堿靜脈用藥后出現(xiàn)的主要表現(xiàn)為跟腱反射受抑制，運動無力(尤其下肢)、感覺異常、感覺缺失以及自主神經(jīng)功能受損。,鑒別診斷,⑥多發(fā)性肌炎：多起病緩慢，主要四肢近端無力，可有明顯肌肉疼痛，一般無感覺障礙，可有肌痛和肌肉壓痛，肌酶增高，肌電圖為肌源性損害。,鑒別診斷,⑦重癥肌無力：首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹