糖尿病神經(jīng)病變臨床診斷與治療

1、糖尿病神經(jīng)病變——臨床診斷與治療,降低血糖的目的？,預(yù)防與減少糖尿病急性、慢性并發(fā)癥預(yù)防與減少大血管病變,治療糖尿病神經(jīng)病變的目的？,改善生活質(zhì)量預(yù)防與減少糖尿病其他并發(fā)癥及其造成的損傷,主要內(nèi)容,糖尿病的危害糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病情況糖尿病神經(jīng)病變的危害糖尿病神經(jīng)病變的臨床診斷糖尿病神經(jīng)病變的臨床治療展望,糖尿病在總體疾病中的地位,與心腦血管發(fā)病的關(guān)系的研究，證實糖尿病是主要風險,糖尿病微血管并發(fā)癥的危害,糖尿病微血

2、管并發(fā)癥發(fā)生率,,糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)生率,糖尿病神經(jīng)病變的主要危害,無痛性心肌梗塞，猝死糖尿病足生活質(zhì)量下降痛覺過敏麻木胃腸道食物不耐受便秘－腹瀉交替神經(jīng)性膀胱性功能喪失,患者寢食難安，身體消耗加速,糖尿病神經(jīng)病變的分類,彌漫性病變遠端對稱感覺運動性多神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變汗腺心血管胃腸道泌尿生殖系對稱性下肢近端運動神經(jīng)病變(肌肉萎縮),局灶性病變顱神經(jīng)病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變神經(jīng)受壓性病變非對

3、稱性下肢近端運動神經(jīng)病變(肌肉萎縮),Am J Med. 1999;107(2B):2S–8S.1999,遠端對稱感覺運動性多神經(jīng)病變,臨床最常見的類型臨床表現(xiàn)以感覺過敏和感覺缺失為主痛覺過敏～15％麻～30％木～40％約90%糖尿病患者存在感覺障礙，其中臨床有表現(xiàn)近50%，約40%僅?？茩z查發(fā)現(xiàn)臨床癥狀可從無到非常嚴重,對稱性下肢近端運動神經(jīng)病變,彌散性近端神經(jīng)病變過去稱糖尿病性肌肉萎縮發(fā)病呈緩慢進展，約數(shù)月到

4、數(shù)年新的研究發(fā)現(xiàn)90%的患者出現(xiàn)慢性炎癥性多神經(jīng)脫髓鞘病變，還包括血管炎、單克隆丙種球蛋白病以及免疫介導的神經(jīng)元凋亡大多數(shù)這種情況對治療反應(yīng)良好，僅10%患者可能由于糖尿病本身進展同時，呈現(xiàn)慢性、逐漸加重的過程,自主神經(jīng)病變的發(fā)生率,,,,,自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),心血管靜息時的心動過速運動不耐受體位性低血壓無痛性心肌梗塞胃腸道食道運動功能障礙糖尿病性胃輕癱便秘腹瀉大便失禁,汗腺無汗癥熱不耐受味覺性出汗皮

5、膚干燥瞳孔瞳孔運動功能障礙(如暗適應(yīng)后瞳孔直徑減少)Argyll-Robertson瞳孔,生殖泌尿系神經(jīng)性膀胱勃起功能障礙逆行射精女性性功能障礙(如性欲喪失等)代謝無癥狀性低血糖低血糖相關(guān)性植物神經(jīng)功能缺失,心臟自主神經(jīng)病變,糖尿病中最容易被忽視嚴重并發(fā)癥，就是心臟植物神經(jīng)病變！無痛性心肌梗塞與心絞痛增加糖尿病所有原因死亡率,AARON I. VINIK, Diabetes Care 26:1553–1579,

6、2003,部分糖尿病病人隨訪死亡率,,糖尿病相關(guān)死亡危險因素,自主神經(jīng)病變嚴重程度，決定了病人總的預(yù)后,腦血管病變與心血管自主神經(jīng)病變,2型糖尿病時腦缺血性中風發(fā)生率增加 133例T2DM隨訪10年，19例發(fā)生一次以上的腦卒中 交感與副交感神經(jīng)病變是腦卒中的獨立危險因素,心血管自主神經(jīng)病變的發(fā)病與進展,CAN在糖尿病發(fā)病時可能就存在 各類型糖尿病，各個年齡都有發(fā)現(xiàn)與血糖控制差密切相關(guān)：血糖波動越大，CAN發(fā)病可能性越高強化治

7、療可降低CAN的發(fā)生率 糖尿病人群中，存在大量的無癥狀CAN 自主神經(jīng)病變涉及交感神經(jīng)(如體位性低血壓)，意味著病人進入晚期糖尿病并發(fā)癥 CAN與DPN密切相關(guān)，兩者共同存在，死亡率明顯增加,心血管自主神經(jīng)病變臨床問題,糖尿病自主神經(jīng)病變患者猝死的發(fā)生率明顯增加 患者的臨床表現(xiàn)可以沒有明顯的改變或進展，因此這些患者需要自主神經(jīng)定量測定，以判別患者猝死的風險1型與2型糖尿病的自主神經(jīng)病變進展可能不同 自主神經(jīng)損傷與糖尿病病程多

8、數(shù)研究有聯(lián)系，也有研究顯示無明顯關(guān)系 在2型糖尿病中，自主神經(jīng)病變的發(fā)生率和死亡率可能較高：在診斷糖尿病前有較長的血糖控制較差時期,胃腸道自主神經(jīng)病變,胃腸道食道運動功能障礙糖尿病性胃輕癱便秘腹瀉大便失禁,,生殖泌尿系神經(jīng)性膀胱勃起功能障礙逆行射精女性性功能障礙(如性欲喪失等),,代謝無癥狀性低血糖低血糖相關(guān)性植物神經(jīng)功能缺失,,汗腺無汗癥熱不耐受味覺性出汗皮膚干燥瞳孔瞳孔運動功能障礙(如暗適應(yīng)后瞳孔

9、直徑減少)Argyll-Robertson瞳孔,糖尿病神經(jīng)病變的診斷,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷遠端對稱感覺運動性多神經(jīng)病變對稱性下肢近端運動神經(jīng)病變(肌肉萎縮)局灶性病變糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷心血管自主神經(jīng)病變胃輕癱糖尿病性便秘－腹瀉交替綜合癥神經(jīng)性膀胱,糖尿病神經(jīng)病變的檢查方法,傳統(tǒng)臨床常用方法常規(guī)臨床檢查神經(jīng)電生理神經(jīng)活檢較新的檢查方法皮膚打孔活檢，檢查神經(jīng)末梢數(shù)量定量感覺檢查周圍神經(jīng)MRI成像技術(shù)

10、,Am J Med. 1999;107(2B):9S–16S.,常規(guī)臨床檢查,內(nèi)容問、普通體格檢查神經(jīng)科體檢反射、感覺檢查(溫度、觸覺、痛覺、位置覺、振動覺)、自主神經(jīng)功能試驗優(yōu)缺點陽性發(fā)現(xiàn)對診斷幫助大需要經(jīng)驗、仔細認真和?？萍夹g(shù),神經(jīng)電生理檢查,神經(jīng)活檢,皮膚打孔活檢末梢神經(jīng)定量檢查,可以定量分析皮內(nèi)、皮下神經(jīng)末梢數(shù)量血管從數(shù)量，還可以分析總的神經(jīng)面積缺點：有創(chuàng)性檢查，個體有顯著差異,利用neuron-specific

11、ubiquitin hydrolase, PGP9.5 進行神經(jīng)染色,感覺定量檢查,DPN臨床簡易檢查方法產(chǎn)生的背景,糖尿病臨床醫(yī)師與神經(jīng)系統(tǒng)專科醫(yī)師大量的門診工作中需要快、準的掌握病情儀器檢查的局限性耗時經(jīng)濟學NCV檢查與臨床癥狀一致性Q.S.Thermotest檢查的個體差異,臨床可用的簡易神經(jīng)末稍感覺檢查方法,棉簽觸覺測試針刺痛覺測試即表皮痛覺音叉振動覺測試試管或金屬棒冷熱覺測試10g Semmes-Weins

12、tein單絲檢查開—關(guān)方法的振動測試定時方法的振動測試,推薦的臨床簡易檢查方法,10g Semmes-Weinstein單絲檢查表皮痛覺開—關(guān)方法的振動測試定時方法的振動測試 許多研究人員不能確定如何測試周圍神經(jīng)病變，但使用這些簡單的篩查測試可以準確的預(yù)測糖尿病患者中的周圍神經(jīng)病變。這四種測試中，SWME，表皮疼痛和開-關(guān)振動測試被判斷為最容易進行，并且是研究人員建議在辦公室中采用的方法。研究人員建議，內(nèi)科醫(yī)

13、師應(yīng)選擇3種測試中的一種并常規(guī)把它用于糖尿病患者,10g SWME方法示意圖,10g SWME臨床應(yīng)用情況,已在歐美臨床廣泛應(yīng)用，為糖尿病足部檢查常規(guī)項目在糖尿病專業(yè)、神經(jīng)內(nèi)外科、麻醉科、疼痛科等學科開展臨床應(yīng)用，并有大量論文發(fā)表最大的應(yīng)用于臨床檢查與10g SWME對足潰瘍預(yù)見作用研究：JAY M. SOSENKO等，1999 Diabetes Care，3,638 American Indian participants wi

14、th or without diabetes, followed 4 years.,DPN儀器檢查,CASE：computer-assisted sensory evaluation CASE ⅣdeviceNCVReflect the damage of nerve fiberDifferent way of nerve function examination,CASE Ⅳ主機,溫度覺探頭,振動覺探頭,CASE Ⅳ檢查方法

15、與內(nèi)容,溫度覺檢查(thermotest)內(nèi)容 cool sense (CS), warm sense(WS) cold pain (CP), heat pain (HP)方法 CS 機器由32oC起，以每秒1oC下降，最先有溫度差別感覺，即感覺探頭變冷的機器溫度為冷感覺溫度值，數(shù)值越高越好，當然不會大于32oC WS機器由32oC起，以每秒1oC上升，最

16、先有溫度差別感覺即感覺探頭變熱的機器溫度為熱感覺溫度值，數(shù)值越低越好，不會低于32oC CP, HP 方法類似CS，WS，差別是溫度上升或下降速度為1.5 oC,CASE Ⅳ檢查方法與內(nèi)容,振動覺檢查 (Vibration test)內(nèi)容 肢體末稍的振動覺方法 機器從0振幅開始，固定振動頻率100Hz，從0開始，以每秒上升0.3μm,CASE Ⅳ檢查部位與選擇,詳細檢查：選擇性檢查：糖尿病D

17、PN危害部位其它神經(jīng)疾病損傷部位,簡易方法與儀器檢查對比,遠端對稱感覺運動性多神經(jīng)病變,診斷標準采用綜合分析法，以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：①NCV有2項或2項以上減慢；②振動覺異常；③溫度覺異常；④踝反射消失；⑤足部感覺減退[取足部觸覺，采用10 g S-W尼龍單絲8分法。并排除其他骨科和神經(jīng)科疾病，如頸腰椎病變、格林巴利綜合征等，根據(jù)分析結(jié)果，將入選患者分為非DPN組和DPN組。,DPN的嚴

18、重性與其它診斷方法,TCSS評分：分三個部分 ( 1) 癥狀（下肢的疼痛、麻木、針刺感、乏力、走路不平衡及上肢癥狀），每個癥狀有記1分，無記0分，共6分；(2)　深腱反射（雙側(cè)膝反射及踝反射）消失記2分，減弱記1分，存在記0分，共8分；(3) 腳趾的感覺檢查（針刺覺、溫度覺、輕觸覺、振動覺、關(guān)節(jié)位置覺），消失記1分，存在記0分，共5分；總分為19分Michigan神經(jīng)病變篩查量表，簡化量表DNS評分 DNS評分：共有4個癥狀（走路不

19、穩(wěn)、下肢的疼痛、針刺感、麻木），一個癥狀記1分，最高分為4分,心血管自主神經(jīng)病變診斷,檢查方法：心血管自主神經(jīng)功能測試前一天和當天不作劇烈運動，不飲濃茶、咖啡和烈酒 ，依照Ewing法測試：立臥位30/15比值（≥1.04正常 1.01-1.03臨界 ≤1.00異常）深呼吸心率差 （≥15正常 11-14臨界 ≤10異常）Valsalva動作反應(yīng)指數(shù)（≥1.21正常 1.11-1.20臨界 ≤1.10異常）立

20、臥位收縮壓差（≥10正常 11-29臨界 ≤30異常）。CAN嚴重性分級分組：據(jù)上述試驗結(jié)果，每個試驗逐一評分，正常為0分，臨界為1分，異常為2分。再據(jù)四個試驗評分之和診斷：心血管自主神經(jīng)功能正常組（0-1分）； CAN早期病變組（2-3分）；CAN確診組（4-6分）；CAN嚴重組（7-8分）,其它自主神經(jīng)病變診斷,心血管靜息時的心動過速運動不耐受體位性低血壓無痛性心肌梗塞胃腸道食道運動功能障礙糖尿病性胃輕癱便

21、秘腹瀉大便失禁,汗腺無汗癥熱不耐受味覺性出汗皮膚干燥瞳孔瞳孔運動功能障礙(如暗適應(yīng)后瞳孔直徑減少)Argyll-Robertson瞳孔,生殖泌尿系神經(jīng)性膀胱勃起功能障礙逆行射精女性性功能障礙(如性欲喪失等)代謝無癥狀性低血糖低血糖相關(guān)性植物神經(jīng)功能缺失,糖尿病神經(jīng)病變的治療,從發(fā)病機理到臨床治療,糖尿病微血管并發(fā)癥與血糖控制,UKPDS 對比常規(guī)與強化血糖控制，將 HbA1C 控制在7.9% 與7.0%

22、，維持10年, 使并發(fā)癥的風險降低：所有與糖尿病相關(guān)的終點事件降低 12%心肌梗塞發(fā)生率降低 16%微血管病變發(fā)生率降低 25%視網(wǎng)膜病變發(fā)生率到 12 年降低 21%白蛋白尿發(fā)生率到 12 年降低 21%,UKPDS 33 Lancet 1998 352 837-853,血糖控制后有關(guān)并發(fā)癥的問題,所有糖尿病相關(guān)的終點事件(累計),,糖尿病微血管病變的治療和預(yù)防,絕大多數(shù)1型與2型糖尿病病人，隨著病程的增加，將不可

23、避免的出現(xiàn)糖尿病微血管病變 良好的控制血糖、血壓和血脂，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生的風險現(xiàn)有的常規(guī)糖尿病與高血壓治療，很難能使血糖、血壓得到理想的控制 現(xiàn)有的糖尿病治療方式或控制血糖外的治療需要改變以降低并發(fā)癥風險, 到目前為止，成功的治療太少,糖尿病并發(fā)癥的治療和預(yù)防小結(jié),高血糖是微血管并發(fā)癥的主要原因，同時也是導致大血管并發(fā)癥發(fā)生的重要因素用盡現(xiàn)有的糖尿病治療方式，也經(jīng)過醫(yī)患最大的努力，糖尿病病人血糖24小時都正常的目標仍很難達到；

24、這一治療的同時，也使嚴重低血糖發(fā)生的幾率大大增加利用藥物預(yù)防和治療高血糖對相應(yīng)組織器官損傷， 可能是糖尿病并發(fā)癥預(yù)防的最重要的方法,線粒體超氧化物過度產(chǎn)生激活高糖所致細胞損傷的四條通路,醛糖還原酶途徑理論,Fidarestat 與 Epalrestat 處理后紅細胞內(nèi)山梨醇濃度變化,Fidarestat 治療后大鼠視網(wǎng)膜 VEGF 蛋白質(zhì)含量 mRNA 濃度變化的比較,Fidarestat 治療下肢感覺過敏臨床觀察,52 周多中心

25、設(shè)安慰劑平行對照每天Fidarestat 1 mg 對 安慰劑Mean±SEM,糖基化終末產(chǎn)物途徑理論,細胞功能與結(jié)構(gòu)受損,蛋白功能改變,基因表達改變,細胞信號傳導分子Protein Kinase C有絲分裂激活蛋白激酶核因子 κ B,AGE 受體結(jié)合,細胞內(nèi) AGEs,細胞外 AGEs,非酶促糖基化,細胞內(nèi)蛋白,細胞外蛋白,葡萄糖,高血糖,非酶促糖基化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Aminog

26、uanidine (Pimagedine) 治療糖尿病腎病的療效,糖劑化抑制劑對腎臟的保護作用,鏈脲霉素導致的糖尿病大鼠32周腎活檢 對照大鼠的正常干凈的腎小球未治療的糖尿病大鼠腎小球種AGEs集聚糖尿病大鼠用aminoguanidine治療侯新產(chǎn)品ALT-946治療糖尿病大鼠同樣減少AGEs集聚immunostaining,,d,引起糖尿病并發(fā)癥的信號傳導通路異常: 氧化反應(yīng)中間產(chǎn)物途徑學說,,,,,細胞功能與結(jié)構(gòu)受

27、損,氧化應(yīng)激,蛋白功能改變 (如. NADPH氧化酶),基因表達改變,抗氧化劑防護作用受損,GSSG,GSH,細胞信號傳導分子Protein Kinase C有絲分裂激活蛋白激酶核因子 κ B,氧化反應(yīng)中間產(chǎn)物增加,oxLDL,AGEs,氧化磷酸化增加,葡萄糖氧化過多,葡萄糖,高血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,大劑量維生素 E (1800 IU) 在1型糖尿病中對視網(wǎng)膜血流和肌酐清除率的作用,,R

28、etinal Blood Flow Quartiles for Diabetic Patients,Normalized Creatinine Clearance Quartiles for Diabetic Patient,200,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,50,40,30,20,10,0,0~24% 25~49% 50~74% 75~100%,0~24%

29、 25~49% 50~74% 75~100%,P=0.003,P=0.028,P=0.019,P=0.005,Retinal Blood Flow (ul/s),Creatinine Clearance (ml/min/1.75cm2,Alpha-硫辛酸治療12周后綜合療效分析,注：總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%,Alpha-硫辛酸治療疼痛12周后療效分析,Alpha-硫辛酸治療麻木12周后

30、療效分析,口服α-硫辛酸對癥狀性糖尿病神經(jīng)病變具有改善作用——The SYDNEY 2 trial,多中心，隨機，雙盲，安慰劑對照的方法。糖尿病患者經(jīng)過一周入組階段，共篩選出181人，分四組，ALA600mg 、1200mg 、1800mg 安慰劑，療程5周。主要觀察療效指標是服藥后綜合癥狀評分（TSS）與基線水平的差值，次要觀察指標包括TSS中的每一單項評分以及病人對療效的主觀評價。,Diabetes Care 2006,,引起糖尿

31、病并發(fā)癥的信號傳導通路異常:蛋白激酶C學說,細胞功能與結(jié)構(gòu)受損,改變蛋白功能 (例. NADPH 氧化酶),改變基因表達 (例. 細胞因子和生長因子表達),激活其它信號傳導分子,激活蛋白激酶 C Β和δ,磷脂酶 C or D 激活,二?；视?OXPHOS,AGEs,ROIs,3－磷酸甘油醛,葡萄糖降解,葡萄糖,高血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ruboxistaurin 治療1型和2型糖尿病中

32、 輕度周圍神經(jīng)病變療效觀察,,The neuropathy impairment score (NIS) is a standardized instrument used to evaluate changes in NE. The NIS of the lower limbs (NIS[LL]) and NIS of reflex (NIS[RFLX]) are subscores of the NIS. Composites o

33、f the NIS(LL)+4 (Personeal conduction velocity, amplitude, and onset latency and tibial onset latency); and NIS(LL)+4+vibration detection threshold(VDT).,Ruboxistaurin 治療1型和2型糖尿病中 輕度周圍神經(jīng)病變療效觀察,Ruboxistaurin 治療1型和2型糖尿病中

34、輕度周圍神經(jīng)病變療效觀察,防治高血糖毒副反應(yīng)的現(xiàn)代治療(1),所有的努力仍是試驗性的治療在試驗治療的道路上，到處是醛糖還原酶抑制劑的試驗，目前仍都是失敗，希望有一天有一個產(chǎn)品能有效，因此，這方面仍是一艱難的領(lǐng)域(tough area) 現(xiàn)有的AGE抑制劑證明毒性太大(too toxic),防治高血糖毒副反應(yīng)的現(xiàn)代治療(2),維生素E減少高血糖導致的氧化應(yīng)激增加的較大規(guī)模臨床試驗：the Heart Outcomes Preve

35、ntion Evaluation (HOPE) 研究顯示療效不確切(It didn't quite work)；現(xiàn)在這方面還有其它臨床試驗，其它藥物在進行PKC 抑制劑是這一領(lǐng)域的新來者(new kid on the block) – 臨床藥物治療新靶點,糖尿病微血管并發(fā)癥的共同病理生理基礎(chǔ),,糖尿病微血管病變共同基礎(chǔ)假說,血管病變的分子基礎(chǔ),視網(wǎng)膜血管屏障的緊密結(jié)合蛋白,正常狀態(tài),糖尿病微血管病變時,糖尿病中動脈壁與管腔比

36、率,內(nèi)皮細胞鈣調(diào)鉀通道分子減少消失,血管損傷的兩方面,underperfusion,overperfusion,1型糖尿病隨訪觀察血管與神經(jīng)病變,The Sheffield cohort of type 1 diabetes from diagnosis47 例病人在1, 3, 和9年隨訪評估神經(jīng)病變神經(jīng)活檢 病人有臨床神經(jīng)病變癥狀病人沒有明顯神經(jīng)病變癥狀,1型糖尿病早期即有微血管病變,神經(jīng)毛細血管外膜細胞凋亡,神經(jīng)毛細血管外膜

37、細胞凋亡,對照 IGT DM,糖尿病神經(jīng)病變治療與機理小結(jié),針對發(fā)病機理的治療，已經(jīng)有效，但離滿意距離仍很大(far from success)單一藥物治療，目前沒有任何藥物在臨床實際操作中獲得較好的改善率神經(jīng)病變是微血管病變的一種治療神經(jīng)病變需要改善神經(jīng)原和神經(jīng)纖維的血供，幫助修復臨床上改善微循環(huán)的治療確能改善糖尿病微血管并發(fā)癥的狀態(tài),糖尿病神經(jīng)病變治療策略,血糖控制阻斷高血糖對神經(jīng)的進一步損害改善末梢血循環(huán)

38、改善神經(jīng)元、神經(jīng)纖維的營養(yǎng)代謝改善癥狀治療 —— 以上治療往往是兼顧多方面 作用，只是側(cè)重點不同,血 糖 控 制,有明顯糖尿病神經(jīng)病變往往意味著病人分解代謝旺盛修復受損的神經(jīng)，需要同化作用加強病人需要用胰島素的指征之一胰島素等降糖后病人的感覺過敏機理：不清，多與長期細胞內(nèi)分解代謝旺盛失衡，胰島素治療后在合成修復過程中出現(xiàn)細胞膜電位改變處理：原有嚴重神經(jīng)病變，強化神經(jīng)病變治療；原無嚴重神經(jīng)病變，僅需改

39、善癥狀治療,阻斷高血糖對神經(jīng)的進一步損害,可使用的藥物：Alpha-硫辛酸其它潛在的抗氧化治療：,他丁類藥物Coenzyme Q10 400–1200 mg/day Check LFTs, Creatine 5–10 g/day. Lower doses are L-carnitine (D-carnitine should not be taken) 250–1250 mg/day.,N-acetylcysteine 60

40、 mg/kg/day. Mild GI changes.Omega 3 fish oil/EPA (eicosapentanoic acid) 2 g/day.Selenium 50–100 ug/day (not to exceed 400 ug/day). Diarrhea,Vitamin E (d-alpha tocopherol succinate) 300–1200 IU/day.,改善末梢血循環(huán),末梢血管擴張藥物尼莫

41、地平、地巴唑、己酮可可堿、前列腺素等等整體血管擴張藥物幾乎所有的非利尿類抗高血壓藥物軟化血管藥物口服一些酶類，很多兼有抗凝作用抗凝藥物阿司匹林等，不推薦用真正強的抗凝藥，如中醫(yī)中藥,改善神經(jīng)元、神經(jīng)纖維的營養(yǎng)代謝,維生素類維生素B族、維生素C等修飾后的VitB12作用一些血清或其它物質(zhì)的小分子非蛋白提取物神經(jīng)節(jié)苷脂神經(jīng)妥樂平等神經(jīng)生長因子,糖尿病神經(jīng)病變的其它治療,中醫(yī)中藥理療干細胞移植？,治療的選擇,糖