愛愛醫(yī)資源糖尿病神經病變

1、糖尿病神經病變,,Contents,,,概述,1,,,發(fā)病機制,,,病理改變,,,分類、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,,糖尿病神經病變,糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合征，神經系統(tǒng)任何部分均可累及，統(tǒng)稱為糖尿病神經病變，此組病變是糖尿病患者常見的最復雜的并發(fā)癥。,流行病學,患病率高: 流行病學研究表明糖尿病周圍神經病變的患病率在5%-100%1。病程的延長以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢。初診斷的糖尿病患者神經病變發(fā)生率10

2、%，病程超過5年的患者神經病變發(fā)生率大于50%2 致殘率高：是非創(chuàng)傷截肢的主要原因 美國每年需要行下肢截肢手術的患者，其中半數(shù)以上來自于糖尿病患者——約86,000人3,1.Joslin 糖尿病學. 2007.56:987-988.2.National Institute of Diabetes。U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .20023. Ann A Little

3、, etal. Diabetic Neuropathies. Pract Neurol, 2007;7:82-92,中國發(fā)病概況,糖尿病診斷后的十年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關近60%～90%的病人通過神經功能詳細檢查，均有不同程度的神經病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經病變的發(fā)病率更高高血糖導致神經病變的機制復雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進

4、展,中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004.,糖尿病神經病變的危害,致殘率高，生活質量下降非創(chuàng)傷截肢的主要原因復雜的護理反復住院治療巨大的經濟損耗預后差,.,Contents,,,概述,1,,,病因發(fā)病機制,,,病理改變,,,分類、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,,病因發(fā)病機制,,,代謝因素,血管因素,神經營養(yǎng)因子缺乏,免疫因素,遺傳因素,DiabeticNeuropathy,病因發(fā)病機制（1）

5、,代謝紊亂學說多元醇代謝通路增強 肌醇代謝紊亂 非酶促蛋白質糖基化 脂代謝障礙 氧化應激反應增強 維生素缺乏,1.Joslin 糖尿病學. 2007.56:992-993.2.朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.11:335.,多元醇代謝通路增強,持續(xù)高血糖狀態(tài) 葡萄糖↑ ↓醛糖還原酶↑

6、 山梨醇和果糖↑ ↓沉積 周圍神經組織 ↓ 神經組織細胞滲透壓增高

7、 ↓ 神經節(jié)段性脫髓鞘,,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.11:333.,肌醇代謝紊亂,肌醇 、磷脂酰肌醇和神經肌醇脂代謝異常 ↓ Na+-K+-ATP酶活性降低 ↓ N

8、a+、K+代謝異常 ↓ 阻滯神經去極化 軸索變性,Joslin 糖尿病學. 2007.56:993.Sima AAF. Diabetes, 1997,46:301-306,非酶促蛋白質糖基化,蛋白糖化導致蛋白功能及代謝異常鞘膜蛋白糖化→破壞髓鞘完整性 絕緣能力喪失

9、紅細胞結構蛋白糖化→紅細胞硬化 組織缺氧 變形能力喪失血小板糖化 低密度脂蛋白糖化,,,,,,,,沉積血管壁,,動脈硬化,神經結構損害、血管損害,Joslin 糖尿病學. 2007.56:993.,脂代謝障礙,胰島素相對/絕對缺乏 脂代謝障礙（γ- 亞麻酸生成障礙 ） 神經膜結構障礙 前列腺素

10、 神經血流障礙 神經功能障礙,,,,,,,,,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.11:333-340.,氧自由基損害,氧化應激 自由基 神經細胞結構、功能障礙 神經細胞凋亡,,,,,Joslin 糖尿病學. 2007.50:874-875.Hounsom L，Cord

11、er R, Patel J, et al. Diabetologia,2001,44:424-428,維生素缺乏,攝入減少 消耗增多 利用障礙,,維生素缺乏,,,神經營養(yǎng)障礙,,神經功能障礙,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.11:335. Obrenovich M E, Monnier VM. Sci SA GEKE , 2003, 12 (10) ∶P E 6.,病因發(fā)病機制（2）,,血液

12、流變學異常,血管結構障礙,血管活性因子改變,血管病變,血液流變學異常,循環(huán)纖維蛋白原水平升高(導致血液粘滯度升高、纖維蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高紅細胞細胞膜變形能力下降，導致紅細胞硬化，并且趨于易發(fā)生聚集血液處于高凝狀態(tài) 神經組織缺血、缺氧,Joslin 糖尿病學. 2007.50:873.施曉紅，周湘蘭，等.中國臨床醫(yī)學，2004，11 (4) ∶502-503L.L. Teun

13、issen N.C. Notermans J.H.J. Wokk. Eur Neurol 2000;44:1–7,血管結構障礙,神經滋養(yǎng)血管異常，引起神經營養(yǎng)障礙和變性 血管內皮細胞增生、腫脹降解的外皮細胞碎片以及基底膜物質增多，導致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，血管壁內有脂肪和多糖類沉積，引起毛細血管管腔阻塞,Joslin 糖尿病學. 2007.56:994.Yasuda H, Dyck PJ. Neurology,19

14、87, 37∶20-28,血管活性因子改變,氮氧化物 ：NO, 血管舒張功能障礙1前列腺素 ：血小板聚集，血管舒張功能障礙2粘附分子 ：血小板粘附，微血管阻塞3,神經組織缺血缺氧，結構、功能障礙,,,1.Kihara M,Low PA.Exp Neurol,1995,132:180-1852. Shimizu K, Muramatsu M,Kakegawa Y, et al.Diabetes,1993,4:1246-125

15、23.Jude EB,Abbott CA,Young MJ,et al. Diabetologia,1998,41: 330-336,,,,病因發(fā)病機制（3）,,,,,神經營養(yǎng)因子缺乏,神經遞質傳遞異常,神經營養(yǎng)因子缺乏,神經生長因子 胰島素樣生長因子 其他神經營養(yǎng)因子,,,,神經細胞損傷、再生能力下降,Yasuda H, Terada M , Maeda K, et al. Prog Neurobiol, 2003, 6

16、9 (4) ∶229.,神經遞質傳遞異常,膽堿能系傳遞異常高血糖抑制膽堿能系的傳遞高血糖抑制乙酰膽堿脂酶和膽堿乙酰轉移酶,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.11:334.,病因發(fā)病機制（4）,免疫學說免疫損害神經組織結構抗神經節(jié)抗體抗磷脂抗體,Vinik A I. Diabetic neuropathy.Am J Med , 1999, 30∶107 (2B ) ∶17S.,病因發(fā)病機制（5）,遺傳因

17、素神經病變與糖尿病嚴重程度不平行1基因多態(tài)性可能與糖尿病神經病變有關2,1. Joslin 糖尿病學.50:8732.Jannot MF, Raccah D, De La Tour DD, et al. Metabolism, 2002,51:284-291,發(fā)病機理小結,,Contents,,,概述,1,,,病因發(fā)病機制,,,病理改變,,,分類、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,,病理改變,周圍神經變性 神經纖維節(jié)段性脫髓

18、鞘嚴重時伴有軸索變性、髓鞘再生偶爾病例可見周圍神經血管壁中有PAS陽 性物質沉著,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，11: 335,病理改變,脊髓病變 以后索損害為主，具有髓鞘和軸索脫失，膠質增生。前角細胞可脫失。,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復旦大學出版社， 11: 335,病理改變,腦部 缺乏特異性糖尿病改變，主要是顱外血管和腦動脈，特別是基底動脈環(huán)易發(fā)生動脈硬化。,朱禧星.現(xiàn)代糖尿

19、病學. 上海：復旦大學出版社，11: 335,Contents,,,概述,1,,,病因發(fā)病機制,,,病理改變,,,分類、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,,糖尿病神經病變分類,周圍神經病 中樞神經病 對稱性多發(fā)性周圍神經病 ? 糖尿病性脊髓病 感覺性多發(fā)性神經病 糖尿病性脊髓性共濟失調 麻木型

20、 （假性脊髓癆） 疼痛型 脊髓性肌萎縮 麻木-疼痛型 肌萎縮側索硬化綜合征 后側束硬化綜合征 感覺運動性多發(fā)性神經病 脊髓

21、軟化 急性或亞急性運動型多發(fā)神經病非對稱性單一或多根周圍神經病 ? 腦部病變 肢體或軀干的單神經病 低血糖引起的腦病 顱神經病 糖尿病性昏迷 神經根?。ǎ浚?出血性或缺血性腦血管病 近端運動神經病 其他 自主神經病,,,,,朱禧星.現(xiàn)

22、代糖尿病學.上海：復旦大學出版社，11: 335,糖尿病神經病變分類,按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經病變：僅由神經電生理檢查或感覺 神經功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺臨床型神經病變：病人已有各種感覺與功能異常按所累及的神經纖維種類不同又可分為局部神經病變彌漫性多神經病變自主神經病變,中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004.,好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，

23、 主要與營養(yǎng)神經的血管梗塞有關常受累的神經有正中神經、尺神經、橈神經、股神經、大腿外側皮神經、腓神經、足跖正中與外側神經，使這些受累的神經所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、感覺減退甚至感覺消失尺、橈神經受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經病變還常累及單支顱神經，如動眼神經、外展神經、面神經等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復視、斜視也可累及單支迷走神經、坐骨神經，導致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙,局部神經病變,近端運動神經病變緩慢或突然起病

24、主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡液質隨著病變的發(fā)展，由單側逐漸發(fā)展到雙側查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內收肌群無力，但臀大肌、臀小肌相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮,彌漫性多神經病變,遠端對稱性多神經病變 此型是糖尿病神經病變中最常見的，既可累及神經小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電

25、生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈,彌漫性多神經病變,小纖維神經病變急性痛性神經病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常常同時合并自主神經病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙,,彌漫性多神經病變,小纖維神經病變慢性痛性神經病變常

26、發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一,彌漫性多神經病變,大纖維神經病變- 周圍感覺神經病變本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟失調、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺,彌漫性多神經病變,大纖維

27、神經病變周圍運動神經病變遠端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,彌漫性多神經病變,心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等,自主神經病變,心血管系統(tǒng)安靜時心率增快（＞90次/分），而運動時心率不能加快臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭QT間期延長綜合征,自主神經病變,消化系統(tǒng)食管反流征：腹脹、燒心胃輕癱

28、、胃麻痹、腸麻痹、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁腹瀉與便秘交替出現(xiàn),自主神經病變,泌尿生殖系統(tǒng)膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經自主神經病變還可引起陽萎與早泄,自主神經病變,汗腺與周圍血管出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊張性減弱動、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加，靜脈及毛細血管床擴張，壓力升高，周圍皮膚水腫,自主神經病變,瞳孔瞳孔縮小

29、對光反應遲鈍或消失,自主神經病變,對代謝的影響對低血糖感知減退或無反應自行從低血糖中恢復的過程延長,自主神經病變,診斷,糖尿病病史臨床癥狀體格檢查電生理檢查 1.肌電圖及神經傳導速度　　2.體感誘發(fā)電位、視覺和聽覺誘發(fā)電位　　3.定量感覺檢查病理檢查　　1.腓腸神經活檢　　2.皮膚感覺神經活檢　　3.肌肉活組織檢查　　X線、CT、MRI、CET等檢查,糖尿病多發(fā)性神經病變的診斷,確診有糖尿?。凰闹ㄖ辽?/p>

30、雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙；雙拇趾或至少一拇趾的振動覺異常------用分度音叉在拇指末測3次振動覺的均值；雙踝反射消失；主側（按利手側算）SSNC（腓總神經感覺傳導速度）低于同一年齡組的正常均值的1標準差。,WHOPNTF標準.朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.11:339.,糖尿病神經病變的檢查,感覺神經功能檢查體格檢查用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關節(jié)處，檢查患者對音叉振動的感覺

31、用棉花捻成細長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺，或用10g單尼龍絲進行觸覺半定量檢查讓患者平臥閉目回答自己哪一個足趾被拔動或是否感到足趾被拔動，以檢查患者的本體感覺,感覺神經功能檢查 體格檢查用冷或溫熱的物體比如金屬塊或溫熱的毛巾，放在皮膚上檢查患者對冷、熱的感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺肌電圖電生理檢查,糖尿病神經病變的檢查,感覺和振動覺測定,運動神經功能檢查體格檢查檢查患者四肢活

32、動的靈活性、協(xié)調性、步態(tài)查看有無肌肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行肌電圖檢查不同肌肉中運動神經傳導速度與潛伏期,糖尿病神經病變的檢查,自主神經功能檢查靜息時心率測定：>90次/分深呼吸時心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時描記心電圖，計算深呼吸時最大與最小心率之差，正常應≥15次/分，心臟自主神經病變時≤10次/分瓦氏試驗：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內吹氣達40mmHg壓力的速度吹氣同時描記心電圖，正常

33、人最大與最小心率之比應≥1.21，心臟自主神經病變者≤1.1,糖尿病神經病變的檢查,自主神經功能檢查握拳試驗：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高≥16mmHg，如收縮壓升高≤10mmHg，可診斷有心血管自主神經病變體位性低血壓：先測量安靜時臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內快速測量血壓，如收縮壓下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降＞11-29mmHg為早期病變24小時動態(tài)血壓監(jiān)

34、測：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓,糖尿病神經病變的檢查,自主神經功能檢查B超測量膀胱內殘余尿量，如排尿后殘余尿量＞100 ml可診斷有尿潴留經皮血流量測定：皮膚加溫至45℃，再降低至35℃或用力握拳時皮膚血流量變化很小經皮氧分壓測定，皮膚自主神經病變時氧分壓升高神經活檢,糖尿病神經病變的檢查,Contents,,,概述,1,,,病因發(fā)病機制,,,病理改變,,,分類、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,,治療,糖尿病神經病變治療的目標緩解癥狀預防神

35、經病變的進展與惡化,病因治療,,嚴格控制血糖 近年來 UKPDS的研究已證實，嚴格 控制血糖后可控制糖尿病神經病變的發(fā) 生及進展。 降壓、調脂、減重等治療,藥物治療,調節(jié)代謝醛糖還原酶抑制劑（ARIs）： 折那司他、托瑞司他、索比尼爾、阿司他丁等肌醇γ-亞油酸：月見草油,Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J

36、Med , 1999, 30∶107 (2B ) ∶17S.,藥物治療,糾正神經營養(yǎng)障礙維生素類：維生素B1、彌可保1（甲基B12） 神經節(jié)苷酯：愛維治2神經營養(yǎng)因子2,1.朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.11: 3412.Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med , 1999, 30∶107 (2B ) ∶17S.,藥物治療,改善微循環(huán)鈣離子拮抗劑

37、血管緊張素轉換酶抑制劑前列腺素E抗凝劑及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蘄蛇酶等?；钛鲋兴帲焊鸶亍⒋ㄜ亨骸⒌⒌?。,蔣琳，劉超。 糖尿病神經病變的治療進展。中國臨床康復，8（21）：4336-4337,糖基化阻斷劑： 氨基胍1抗氧化劑 谷胱苷肽2、維生素E、超氧化物歧化酶等3,藥物治療,1.Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and T

38、herapy.Am J Med , 1999, 30∶107 (2B ) ∶17S.2. Bravcnbor B ,Kappllc AC ,Hamcrs FPT,et al． Diabetologia 1992 ;35(9) :813 3.蔣琳，劉超。 糖尿病神經病變的治療進展。中國臨床康復，8（21）：4336-4337,對癥治療,,疼痛性神經病變神經性膀胱糖尿病勃起功能障礙胃腸神經系統(tǒng)病變體位性低血壓,疼痛性神經病變三

39、環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林抗驚厥藥物：加巴噴丁、普加巴林、卡馬西平、苯妥英鈉等。局部用藥：辣椒素霜劑局部涂用,對癥治療,Joslin 糖尿病學. 2007，56:1001-1002,神經性膀胱鼓勵病人定時排尿按摩下腹局部幫助排尿必要時導尿或行恥骨上膀胱造瘺,對癥治療,Joslin 糖尿病學. 2007，56:998-999,糖尿病勃起功能障礙一線治療口服藥：西地那非、酚妥拉明等真空緊束裝置性心理療法二線治療尿道內前列

40、地爾海綿體內自我注射 三線治療假體植入手術 靜脈手術,對癥治療,Joslin 糖尿病學. 2007，56:1047-1053,對癥治療,胃腸神經系統(tǒng)病變胃輕癱 少食多餐并聯(lián)合藥物治療，可應用嗎丁啉、胃復安、莫沙比利、紅霉素等促胃腸動力藥，改善胃腸動力。腹瀉或便秘可以對癥治療,Joslin 糖尿病學. 2007，56:999，,對癥治療,體位性低血壓去除潛在的可逆性病因應緩慢起立，避免突然改變體位穿彈力襪