神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下翼點(diǎn)鎖孔入路鞍區(qū)顯微解剖及臨床應(yīng)用.pdf

1、第一部分：
　　 背景：鞍區(qū)是顱底病變中常見的疾病發(fā)生地，常見的疾病有腫瘤（包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、膽脂瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等）、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（前交通動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤、眼動(dòng)脈瘤等）、感染性疾?。ù贵w膿腫等）、囊腫（鞍旁蛛網(wǎng)膜囊腫等）等，針對(duì)鞍區(qū)病變的手術(shù)方式多種多樣，經(jīng)額顳翼點(diǎn)入路是常用的入路之一，為了能達(dá)到清除病灶，盡能減少損傷，微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，而鎖孔技術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)越來越受到重視，將

2、兩種技術(shù)相結(jié)合已成為微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的重要標(biāo)志之一。兩種技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，神經(jīng)內(nèi)鏡更多用于輔助鞍區(qū)病變的顯微手術(shù)治療，而應(yīng)用于鎖孔手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡更體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。鞍區(qū)解剖復(fù)雜，為更好地應(yīng)用于鞍區(qū)各種病變的手術(shù)，充分了解鎖孔技術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合應(yīng)用于鞍區(qū)手術(shù)的可行性。了解鞍區(qū)神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)在神經(jīng)內(nèi)鏡下解剖學(xué)的關(guān)系，是臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。
　　 目的：研究翼點(diǎn)鎖孔入路鞍區(qū)各間隙的神經(jīng)內(nèi)鏡解剖，確定解剖路標(biāo)路徑，為臨床手術(shù)提供解剖學(xué)依

3、據(jù)。
　　 方法：在5例尸頭上選擇翼點(diǎn)鎖孔入路（30mmx25mm），模擬手術(shù)過程使用顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)鞍區(qū)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ間隙進(jìn)行解剖學(xué)觀察，并作測(cè)量記錄。
　　 結(jié)果：本研究5例尸頭10側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路，先在手術(shù)顯微鏡下對(duì)鞍區(qū)各腦池進(jìn)行解剖，然后用00、300硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)鞍區(qū)五個(gè)間隙進(jìn)行解剖學(xué)觀察并測(cè)量錄像。將兩者的觀察結(jié)果對(duì)比分析。確立內(nèi)鏡下的解剖學(xué)“路標(biāo)”，交替使用手術(shù)顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡，可以顯示間隙Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

4、、Ⅳ、Ⅴ及Willis環(huán)等顯微結(jié)構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)鏡更能廣泛清晰地顯示鞍區(qū)不同間隙的空間解剖結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)一些重要的細(xì)微結(jié)構(gòu)，如穿支動(dòng)脈的位置及行徑；間隙Ⅰ能觀察到雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、垂體柄及雙側(cè)垂體上動(dòng)脈，尤其對(duì)側(cè)ICA內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的眼動(dòng)脈、穿支及垂體上動(dòng)脈能較好顯示，幾乎可以窺見鞍隔的全部；間隙Ⅱ可顯示雙側(cè)乳頭體、雙側(cè)大腦腳、腳間窩、丘腦穿動(dòng)脈。間隙Ⅲ可清晰顯示雙側(cè)乳頭體、丘腦穿動(dòng)脈、雙側(cè)大腦腳、橋腦腹側(cè)、基底動(dòng)脈（BA）分叉、雙側(cè)PcomA

5、及其分支、雙側(cè)SCA。間隙Ⅳ可顯示雙側(cè)ACA的A1段，AcomA，Heubner回返動(dòng)脈及各穿支，還可顯示大腦中動(dòng)脈M1段和ICA分叉部，以及AcomA下方發(fā)出的下丘腦的穿支動(dòng)脈；間隙Ⅴ顯示同側(cè)ICA分叉上間隙結(jié)構(gòu)，包括ICA分叉ACA的A1段及穿支、大腦中動(dòng)脈M1段及穿支、Heubner回返動(dòng)脈、視束及顳葉間隙；
　　 結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡輔助是翼點(diǎn)鎖孔技術(shù)的有效組成部分，它較顯微鏡更清晰廣泛顯示鞍區(qū)各間隙的空間解剖結(jié)構(gòu)，利用300

6、的內(nèi)鏡，可以繞過神經(jīng)、血管觀察一些重要的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)暴露減少死角，減少牽拉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而應(yīng)用解剖“路標(biāo)”，更能有效地應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，減少手術(shù)中盲目性，減少損傷，提高手術(shù)效率。
　　 第二部分：
　　 背景：神經(jīng)內(nèi)窺鏡應(yīng)用手術(shù)主要分為三類：（1）單純內(nèi)窺鏡手術(shù)（Endoscopic eurosurgery，EN）；（2）內(nèi)窺鏡輔助的顯微神經(jīng)外科手術(shù)（Endoscope-assisted Microneuros

7、urgery，EAM）；（3）內(nèi)窺鏡控制的顯微神經(jīng)外科手術(shù)（Endoscope-controlled Microneurosurgery，ECM）。其中EN是指單純使用神經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行的手術(shù)，如腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)；EAM是指手術(shù)同時(shí)使用內(nèi)窺鏡及手術(shù)顯微鏡，用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助觀察或輔助深部手術(shù)操作。它綜合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，在顯微鏡下進(jìn)行危險(xiǎn)及復(fù)雜的操作，內(nèi)窺鏡則為整個(gè)手術(shù)設(shè)計(jì)提供參考。ECM是指內(nèi)窺鏡控制的顯微手術(shù)。手術(shù)可僅在內(nèi)窺鏡監(jiān)測(cè)

8、下進(jìn)行而不使用顯微鏡。1971年Wilson首先提出了”鎖孔外科”，利用頭皮體表微小切口開顱治療顱內(nèi)深部病變。運(yùn)用這種技術(shù)雖然切口和骨窗小，但對(duì)顱內(nèi)深部病變的暴露頗似“門鏡”效應(yīng)，距骨窗越遠(yuǎn)暴露范圍越大，可獲得較好的術(shù)野暴露和操作空間。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在鞍區(qū)病變治療中的應(yīng)用首先是在1978年由Bushe等報(bào)道的；翼點(diǎn)入路是神經(jīng)外科最常采用的入路之一，它利用磨除蝶骨嵴后得到的錐形空間及腦的自然間隙獲得前、中顱窩及鞍區(qū)、上斜坡的良好顯露。常規(guī)翼

9、點(diǎn)入路是鞍區(qū)病變手術(shù)成熟的入路之一，近年來被逐步改進(jìn)為翼點(diǎn)鎖孔入路，這得益于顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)內(nèi)鏡的使用。神經(jīng)內(nèi)鏡與鎖孔入路相結(jié)合鞍區(qū)病變已為國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者所采用。神經(jīng)內(nèi)鏡在鞍區(qū)病變顯微治療如垂體瘤經(jīng)鼻蝶切除和動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)近幾年已有不少報(bào)道，但鞍區(qū)其它病變的應(yīng)用的報(bào)道仍較少。
　　 目的：研究神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下翼點(diǎn)鎖孔入路顯微手術(shù)治療鞍區(qū)病變的可行性。
　　 方法：51例鞍區(qū)病變采取翼點(diǎn)鎖孔入路

10、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療。其中33例垂體腺瘤進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡與單純顯微鏡輔助手術(shù)的比較；7例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（其中前交通動(dòng)脈瘤1例，后交通動(dòng)脈瘤5例，大腦中動(dòng)脈瘤1例），4例顱咽管瘤，2例Rathke囊腫，2例鞍區(qū)腦膜瘤，2例鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫，1例鞍區(qū)惡性畸胎瘤。利用神經(jīng)內(nèi)鏡（0及30°硬質(zhì)鏡）根據(jù)“路標(biāo)”進(jìn)入術(shù)野，觀察鞍區(qū)的重要神經(jīng)、血管及病變的關(guān)系。動(dòng)脈瘤手術(shù)中觀察動(dòng)脈瘤夾閉是否完全，載瘤動(dòng)脈是否通暢，如動(dòng)脈瘤蒂夾閉不全或誤夾載瘤動(dòng)脈，須重新調(diào)

11、整動(dòng)脈瘤夾位置；切除鞍區(qū)腫瘤手術(shù)時(shí)，將神經(jīng)內(nèi)鏡伸入鞍區(qū)觀察是否有腫瘤殘留，若有殘留，則在監(jiān)視器指導(dǎo)下分離并盡可能切除腫瘤。
　　 結(jié)果：33例垂體腺瘤術(shù)中先用顯微鏡手術(shù)，全切20例，次全切13例。然后13例次全切除腫瘤再聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)全切8例，次全切5例，(P<0.05)。選擇翼點(diǎn)鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡輔助垂體腺瘤切除腫瘤殘余明顯減少，有顯著意義。2例蛛網(wǎng)膜囊腫使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)，術(shù)后效果良好，隨訪無復(fù)發(fā)。7例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤夾閉完全