內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路鞍區(qū)腫瘤切除的臨床研究和鞍區(qū)影像解剖應(yīng)用研究.pdf

1、目的：⑴近年隨著內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)的熟練掌握以及微創(chuàng)外科觀念的深入人心，使得原來需要開顱手術(shù)的疾病通過內(nèi)鏡經(jīng)鼻的微創(chuàng)手術(shù)也可以取得滿意的療效，蝶鞍區(qū)是內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路比較容易到達(dá)的區(qū)域，本文主要探討鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)在蝶鞍區(qū)腫瘤治療中的方法及作用。⑵通過對高分辨CT相關(guān)徑線的測量及相關(guān)結(jié)構(gòu)的研究為臨床開展內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路鞍區(qū)病變切除提供影像解剖依據(jù)。⑶分析30例經(jīng)手術(shù)病理證實的垂體腺瘤MRT征象，分析腫瘤的生長特點(diǎn)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以期為臨床手術(shù)方案

2、的選擇提供幫助。 方法：①2004年11月至2008年6月對8例侵犯蝶鞍區(qū)的腫瘤行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其中男5例，女3例，年齡25—29歲，平均年齡43歲，所有手術(shù)均于全麻下進(jìn)行，病理類型包括垂體腺瘤6例，脊索瘤1例，原始神經(jīng)外胚層瘤1例。術(shù)后隨訪3個月～4年。②22例均無畸形及外傷改變，鼻顱底區(qū)域無腫瘤、新生物及明顯炎性病變的正常人分別行HRCT掃描檢查，原始圖像行多平面重組（multiplanar reformation，MPR），

3、并在設(shè)定的層面上觀察和測量如下指標(biāo)：蝶竇竇腔的各項徑線，包括左右經(jīng)，前后徑及上下徑；鼻中隔前端和后端的延長線至雙側(cè)蝶竇外側(cè)壁的距離，及蝶竇分隔的數(shù)目；鼻蝶竇入路相關(guān)的徑線進(jìn)行測量；蝶竇的氣化分型；蝶竇、篩竇與視神經(jīng)管的關(guān)系；蝶嵴及該嵴向后的延長線至視神經(jīng)管眶口的垂直距離。CT掃描條件：120 KV/110mA，窗寬2000 Hu，窗位400 Hu，層厚2mm，行連續(xù)掃描。再進(jìn)行層厚2mm、層距0．2mm多平面MPR重建，獲得矢狀位及冠狀

4、位的圖像。③使用德國西門子1．5T Magnetom Symphony高場強(qiáng)磁共振儀。采用頭線圈SE序列，30例都做平掃+增強(qiáng)掃描，行矢狀、冠狀和橫斷面T1WI（TR/TE450～500ms/20～25ms）和T2WI（TR/TR2000～4000ms/90～120ms）；層厚3mm，間隔0．5mm，一次激勵；矩陣256×256；FOV23×23cm。增強(qiáng)對比劑為Gd—DTPA，劑量0．1mmol/kg，靜脈注射后立即掃描。 結(jié)

5、果：⑴經(jīng)術(shù)中鏡下，術(shù)后內(nèi)鏡或者影像學(xué)檢查證實7例腫瘤均被全部切除，1例脊索瘤為大部切除，1例垂體腺瘤患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)二次手術(shù)修補(bǔ)及規(guī)范治療后痊愈。惡性腫瘤患者被建議術(shù)后放療，無顱內(nèi)出血、感染及死亡病例。隨訪3個月～4年無復(fù)發(fā)病例。⑵蝶竇的左右徑為37．3±7．0（28．5～49．2）mm；蝶竇的前后徑為25．9±6．0（14．5～34．9）mm；蝶竇的上下徑為26．4±4．8（15．4～32．2）mm。⑶從正中線至蝶竇左側(cè)外側(cè)

6、壁的距離為18．8±3．4（14．3～26．3）mm；從正中線至蝶竇右側(cè)外側(cè)壁的距離為17．4±3．3（12．7～22．1）mm。⑷前鼻棘至蝶竇前壁最短距離：50．5±5．4（43．2～60．1）mm；Ⅱ：前鼻棘至鞍底中點(diǎn)最短距離71．8±6．0（61．5～79．3）mm；Ⅲ：前鼻棘至鞍底中點(diǎn)連線與鼻底水平線之間的夾角24．7±3．1（21．6～32．2）。⑸蝶嵴向后的延長線至視神經(jīng)管眶口的垂直距離：左側(cè)22例，平均距離為10．5～16

7、．3（13．86±2．04）衄；右側(cè)22例，平均距離為10．1～14．9（13．84±1．92）mm，兩側(cè)相比較差異無顯著性（t=0．0319，P=0．975）。⑹垂體大腺瘤在T1加權(quán)像上多為中低信號，T2加權(quán)像上呈不同程度的高信號，人腺瘤增強(qiáng)后均有不同程度的強(qiáng)化；微腺瘤直接征象為垂體內(nèi)MRI（T1W1）低信號，MRI增強(qiáng)后較正常垂體組織呈弱強(qiáng)化。而且MRI增強(qiáng)對于顯示腫瘤的部位、大小、范圍、鞍旁結(jié)構(gòu)的受侵情況均有很高的價值。

8、結(jié)論：①內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路能夠充分顯露和切除蝶鞍區(qū)腫瘤，在選擇好適應(yīng)證的情況下，充分利用內(nèi)鏡視野清晰，多角度顯示術(shù)野，安全、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可以更好地辨認(rèn)深部結(jié)構(gòu)，視覺效果好，大部分患者不需要對硬腦膜行特殊處理，是一種較好的手術(shù)入路。但要求術(shù)者應(yīng)熟練掌握解剖學(xué)知識，具備嫻熟的手術(shù)技巧，先進(jìn)的儀器設(shè)備以及必要的綜合處理的經(jīng)驗。②高分辨率CT掃描及多平面重組圖像可提供詳盡的骨性結(jié)構(gòu)的信息及測量手術(shù)徑路的關(guān)鍵解剖學(xué)數(shù)據(jù)，對內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路鞍區(qū)的手術(shù)具重要指

9、導(dǎo)意義。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路鞍區(qū)手術(shù)應(yīng)熟悉蝶鞍底及竇內(nèi)的解剖標(biāo)志，后組篩竇，蝶竇和視神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，蝶竇氣化類型及蝶竇分隔應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)的影像學(xué)觀測內(nèi)容；兩側(cè)蝶竇氣化發(fā)育的情況，氣化程度不同的蝶竇存選擇手術(shù)進(jìn)路時有著極其重要的指導(dǎo)意義；蝶嵴位于雙側(cè)視神經(jīng)管眶口的中點(diǎn)，為術(shù)中可靠的中線標(biāo)志，冠狀位以及水平位CT掃描能清晰顯示。③MRI能止確顯示鞍區(qū)病變及其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，通過矢狀、冠狀及軸位T1、T2加權(quán)成像及增強(qiáng)掃描，可清楚地顯示鞍區(qū)的解剖細(xì)微結(jié)