腹腔鏡減重手術(shù)對(duì)肥胖癥伴2型糖尿病代謝影響的臨床研究.pdf

1、研究背景：當(dāng)前，肥胖癥及與其相關(guān)的2型糖尿病(T2DM)已經(jīng)在全球流行，傳統(tǒng)的治療措施難以達(dá)到有效且持久的減重及緩解T2DM的目的。手術(shù)治療T2DM最早見(jiàn)于Pories等的報(bào)道，他們對(duì)病態(tài)肥胖患者行“Y”形胃旁路術(shù)(RYGB)，術(shù)后不僅減重效果良好，而且發(fā)現(xiàn)其中合并T2DM的病態(tài)肥胖患者中有82.9％達(dá)到糖尿病臨床完全緩解。近年來(lái)減重手術(shù)治療T2DM發(fā)展迅速，目前臨床開(kāi)展較多的主要“Y”型胃旁路術(shù)(RYGB)、簡(jiǎn)易型胃旁路術(shù)(MGB)、

2、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(BPD)、管狀胃胃切除術(shù)(SG)及可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(AGB)，其對(duì)T2DM的治療效果也得到了大量臨床研究的證實(shí)。減重手術(shù)治療T2DM的原理包括：1、限制食物攝入量，2、減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，3、改變胃腸結(jié)構(gòu)進(jìn)而導(dǎo)致腸道激素改變等。但其具體作用機(jī)制還不明確，有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)及臨床研究加以證明。此外，上述手術(shù)方式的減重效果、對(duì)T2DM的療效、手術(shù)難易程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在差異，如何為肥胖癥伴2型糖尿病患者選擇合適的手術(shù)方式也

3、需要更多的臨床研究證據(jù)。
　　 研究目的：通過(guò)比較LRYGB、LMGB、LSG、LAGB四種主要減重手術(shù)對(duì)肥胖癥伴2型糖尿病患者的手術(shù)前后糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)、腸道激素的變化及治療效果，探討減重手術(shù)治療T2DM的可能機(jī)制，并對(duì)比四種手術(shù)方式的安全性，為不同病情患者選擇合適的術(shù)式提供依據(jù)。
　　 研究方法：按減重手術(shù)方式的不同將2010年3月至2011年8月在長(zhǎng)海醫(yī)院微創(chuàng)外科接受減重手術(shù)治療的44名肥胖癥伴T(mén)2DM患者分成4

4、組，分別行腹腔鏡下“Y”型胃旁路術(shù)(LRYGB，14例)、腹腔鏡下簡(jiǎn)易型胃旁路術(shù)(LMGB，11例)、腹腔鏡下管狀胃胃切除術(shù)(LSG，9例)及腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(LAGB，10例)，術(shù)后隨訪至少6個(gè)月，分析術(shù)前、術(shù)后糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)(腰圍、BMI、HOMA－IR、HbAlc)及GLP－1、Ghrelin等胃腸道激素變化及糖尿病緩解情況情況，同時(shí)對(duì)比上述四種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等評(píng)估手術(shù)安全性。
　　

5、 研究結(jié)果：四組患者術(shù)后1月、3月、6月腰圍、BMI、HOMA-IR及術(shù)后3月、6月HbAlC等指標(biāo)較術(shù)前降低，呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但手術(shù)方式與術(shù)后隨訪時(shí)間無(wú)交互作用(P>0.05)，不能認(rèn)為手術(shù)方式對(duì)上述腰圍、BMI、HOMA－IR、HbAlC的影響效果不同。
　　 四組患者術(shù)后空腹血GLP－1及Ghrelin的隨時(shí)間變化趨勢(shì)不全相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且手術(shù)方式與術(shù)后時(shí)間有交互作用

6、(P<0.05)，術(shù)后1月、術(shù)后6月LRYGB組、LMGB組GLP－1較術(shù)前升高(P<0.05)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.508)，LSG組及LAGB組術(shù)前、術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.939)。術(shù)后1周LRYGB、LMGB、LSG組患者空腹血Ghrelin較術(shù)前下降(P<0.05)，LAGB組Ghrelin較術(shù)前升高(P<0.05)；術(shù)后1月LRYGB、LMGB組空腹血Ghrelin反彈至術(shù)后6月兩組G

7、hrelin較術(shù)前升高(P<0.05)；術(shù)后1月、6月LSG組Ghrelin保持較術(shù)前低的水平(P<0.05)，而LAGB組則保持較術(shù)前高的水平(P<0.05)，其中LRYGB與LMGB對(duì)Ghrelin影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.325)。
　　 術(shù)后6個(gè)月LRYGB組、LMGB組、LSG組、LAGB組T2DM臨床完全緩解分別為11例(78.6％)、8例(72.7％)、6例(66.7％)、3例(30.0％)，臨床部分緩解分別為

8、3例(21.4％)、3例(27.3％)、2例(22.2％)、4例(40.0％)；LSG組術(shù)后無(wú)效1例(11.1％)；LAGB組術(shù)后無(wú)效3例(30.0％)，LRYGB及LMGB兩組所有患者糖尿病都有改善。四種手術(shù)對(duì)T2DM的治療效果不全相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2＝8.16，P=0.043)；LRYGB及LMGB對(duì)T2DM的臨床療效要優(yōu)于LAGB組(P=0.006，0.018)，LSG對(duì)T2DM的臨床療效與LRYGB、LMGB、LAGB的

9、療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.098，0.104，0.106)。
　　 四組患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及死亡病例，手術(shù)時(shí)間組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LRYGB、LMGB、LSG、LAGB組手術(shù)時(shí)間分別為(155.1±27.5)分、(121.4±25.8)分、(116.2±18.4)分及(71.7±18.0)分，其中LMGB組與LSG組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.629)。術(shù)后住院天數(shù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.

10、05)，LRYGB、LMGB、LSG、LAGB組分別為(8.6±2.3)天、(6.9±1.4)天、(5.7±1.0)天、(2.9±0.6)天。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)LRYGB組、LMGB組、LSG組、LAGB組術(shù)后分別出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥3例、2例、1例、1例。上述四組術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.777，P=0.855)，但LRYGB及LMGB術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的嚴(yán)重程度要高于LSG及LAGB組。
　　 研究結(jié)論：四種腹腔鏡

11、下減重手術(shù)治療肥胖癥伴T(mén)2DM都有明確的效果，但療效及安全性有差異，其中LRYGB、LMGB兩種術(shù)式療效最好，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也最大，LAGB療效最弱，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最??；四種手術(shù)方式治療T2DM的作用機(jī)制也存在明顯差異，LRYGB及LMGB除了限制飲食及減少吸收外可能還通過(guò)升高糖尿病患者循環(huán)血GLP－1濃度來(lái)發(fā)揮治療T2DM作用；LSG除了限制飲食可能還通過(guò)降低循環(huán)血Ghrelin濃度發(fā)揮作用；LAGB則只通過(guò)限制飲食發(fā)揮作用；LRYGB、LM