抗原呈遞在原發(fā)性干燥綜合征合并膜性腎病發(fā)病機制中意義的初步觀察.pdf

1、研究背景:
　　原發(fā)性干燥綜合征（primarySjogren Syndrome，pSS）是一種多器官受累的自身免疫病，其腎臟受累常見表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎和腎小管酸中毒。關于pSS腎小球病變臨床病理特征的報道較少。pSS腎臟受累的機制并不明確，既往認為與局部淋巴細胞浸潤、T細胞亞群失調(diào)及自身抗體形成相關，近年來認識到異位生發(fā)中心形成和上皮細胞抗原呈遞可能是pSS臟器炎癥損傷的關鍵環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)認為只表達于專職抗原呈遞細胞的共刺激分子B7-

2、1（又稱CD80），在病理狀態(tài)下亦可表達于腎小管上皮細胞和腎小球足細胞，故可能是連接pSS管-球損傷的橋梁。小管損傷介導小球損傷的現(xiàn)象存在于Heymann腎炎動物模型中，其所代表的膜性腎病(membranousnephropathy，MN)發(fā)病機制主要是由針對腎小球足細胞的特異性自身抗體在局部沉積，但在人體內(nèi)尚不清楚該自身抗體是如何產(chǎn)生的。故本研究總結了北京協(xié)和醫(yī)院近20年來原發(fā)性干燥綜合征合并膜性腎病(pSS-MN)患者的臨床病理特點

3、，觀察腎臟間質(zhì)小管和腎小球異位生發(fā)中心形成及抗原呈遞分子表達特點，試圖探尋管-球共同損傷機制，尋找有可能影響其臨床預后的相關特點，為進一步研究其發(fā)病機制和潛在的干預措施提供一些線索。
　　研究目的:
　　1.回顧性觀察pSS-MN患者的臨床病理特點、治療及轉歸，初步分析影響其臨床和預后的相關因素;
　　2.評價pSS-MN病例腎間質(zhì)淋巴細胞浸潤及異位生發(fā)中心形成情況，初步觀察其淋巴細胞成分，分析其與臨床指標及預后的關聯(lián)

4、性;
　　3.觀察pSS-MN病例腎臟局部抗原呈遞分子B7-1及IL-17通路表達情況，觀察二者與臨床病理及預后的關聯(lián)性。
　　研究方法:
　　回顧性納入從1993年1月至2014年12月間在北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中選出經(jīng)腎活檢確診，臨床資料完整的pSS-MN病例，收集其臨床、病理及隨訪資料，評價干燥綜合征活動性;定義血肌酐升高大于50％、終末期腎病或死亡為主要終點事件，定義蛋白尿緩解為次要終點事件。對腎小球硬化、腎小管

5、損傷及腎間質(zhì)纖維化半定量分析。行CD21（生發(fā)中心樹突細胞標記）免疫組化染色，評價間質(zhì)淋巴細胞浸潤分級和異位生發(fā)中心形成，行CD3（T細胞標記）、Foxp3（Treg細胞標記）及IL-17（Th17細胞標記）免疫組化或免疫熒光染色，初步觀察生發(fā)中心細胞成分，并分析上述資料與臨床病理及預后的關聯(lián)性。行B7-1、IL-17A和IL-17RD(IL-17受體)免疫組化染色，觀察其在間質(zhì)浸潤的炎癥細胞、小管上皮細胞和足細胞的表達情況，并分析其表

6、達水平與臨床病理和預后的關聯(lián)性。統(tǒng)計方法:連續(xù)變量以均值±標準差的形式表示，計數(shù)資料以構成比表示。統(tǒng)計軟件為SPSS19.0軟件(IBM，USA)。主要統(tǒng)計方法包括t檢驗和秩和檢驗、ANOVA、Fisher精確檢驗、單因素相關分析和Kaplan-Meier生存分析等。
　　研究結果:
　　1.pSS-MN病例的臨床病理特點
　　共有42例pSS-MN患者納入本研究，占同期行腎活檢pSS病例（154例）的27.2％，pS

7、S合并腎小球疾病病例（94例）的44.6％。臨床特點:以女性為主(76.2％)，平均年齡52.3±19.0歲;發(fā)病順序以腎外pSS發(fā)病在前為主(50.0％)，尚有部分患者無明顯pSS癥狀(31.0％)。臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征(85.7％)，多伴鏡下血尿(81.0％)，腎活檢時24小時尿蛋白4.6±3.1 g/24h，血清白蛋白26.5±7.3 g/L，eGFR92.8±26.3 ml/min。26.8％患者伴血清IgG升高，20.0％

8、患者伴血清C3或C4補體水平減低。9例患者(21.4％)合并慢性甲狀腺炎，該組患者血清IgG水平顯著高于其他患者（28.6±6.9 g/L vs.19.8±7.3 g/L，p＜0.001）。15例患者進行了血清抗PLA2R抗體檢測，其中陽性8例(53.3％)，陰性7例(46.7％)。病理特點:18例(42.9％)為不典型MN，以系膜區(qū)增生、電子致密物沉積或C1q陽性為特點;免疫熒光C3陽性者43.9％，C1q陽性者34.1％;其中20例

9、患者進行了IgG亞型免疫熒光染色，以IgG4陽性為主(95％)，其次為IgG1(55.0％)、IgG3(50.0％)和IgG2(0％)。治療隨訪情況:97.6％的患者接受了免疫抑制治療，包括足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(54.8％)、霉酚酸酯或雷公藤多甙(7.1％)，半量激素聯(lián)合鈣調(diào)蛋白磷酸酶抑制劑(19.0％)，單用足量激素(14.3％)。25例患者隨訪時間大于或等于6個月，其平均隨訪時間39.0±49.5個月，中位隨訪時間24個月。其中52

10、％患者腎病綜合征完全或部分緩解;76.0％患者腎功能穩(wěn)定，16％患者肌酐輕度升高或波動，僅2例(8％)患者出現(xiàn)腎功能進展，伴腎病綜合征未緩解或復發(fā)，其中1例進展至終末期腎病。
　　2.pSS-MN病例的腎間質(zhì)淋巴細胞浸潤及異位生發(fā)中心形成
　　35例pSS-MN患者完成CD21染色并進行淋巴細胞浸潤程度分級，G0（無）、G1（少量）、G2（大量）和G3（異位生發(fā)中心樣結構形成）比例分別為5.7％、34.3％、28.6％和31

11、.4％。其中11例G3級患者鏡下可見腎間質(zhì)密集灶性淋巴細胞浸潤，CD21染色陽性呈典型樹突細胞網(wǎng)結構，其中7例生發(fā)中心緊鄰或包繞腎小球。間質(zhì)淋巴細胞浸潤分級與小球硬化指數(shù)正相關(p=0.007)，嚴重浸潤組（G2-G3）較輕微浸潤組(G0-G1) eGFR水平臨界偏低（85.7±26.7 ml/min vs.100.6±23.2 ml/min，p=0.068）。對臨床差異較大的兩例病例異位生發(fā)中心T細胞及亞群的染色觀察提示，不同病例生發(fā)

12、中心成分具有差異。
　　3.pSS-MN病例的B7-1和IL-17通路表達情況
　　pSS-MN患者存在B7-1高表達，顯著高于輕微病變組，主要表達于腎間質(zhì)和小管上皮，極少見于腎小球內(nèi)，但圍繞腎小球表達常見;B7-1表達水平與活檢時24小時尿蛋白和腎功能等臨床指標無顯著相關性，但在腎病綜合征未緩解組顯著高于緩解組(p=0.044)。腎臟局部IL-17表達升高且程度與B7-1水平正相關(p=0.048);可觀察到pSS-MN患

13、者小管和小球IL-17RD共表達。
　　結論:
　　在本研究條件下觀察到:
　　1.pSS合并腎小球病變以MN最多見，近半數(shù)患者病理上表現(xiàn)為不典型膜性腎病，同時近半數(shù)患者血清抗PLA2R抗體陰性，但二者之間無顯著相關性。
　　2.pSS-MN患者腎間質(zhì)伴有不同程度的淋巴細胞浸潤，近1/3伴異位生發(fā)中心樣結構形成，淋巴細胞浸潤嚴重程度與腎功能、腎小球硬化相關;
　　3.pSS-MN腎臟局部B7-1表達水平顯著