肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中沙灘椅體位及誘導(dǎo)性低血壓與腦血氧飽和度關(guān)系的研究.pdf

1、目的:
　　 肩關(guān)節(jié)鏡1958年開始應(yīng)用于臨床，隨著學(xué)者們研究的深入和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，肩關(guān)節(jié)鏡逐漸成為治療肩關(guān)節(jié)疾病的主要手段之一。肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以通過(guò)直視觀察來(lái)了解肩關(guān)節(jié)的內(nèi)部情況，同時(shí)處理肩關(guān)節(jié)內(nèi)的一些病變，有助于進(jìn)一步明確診斷，以及指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，伎手術(shù)更加精確，避免了盲目切開探查造成的損傷。在肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)，不僅可以保持肩關(guān)節(jié)原有的解剖生理結(jié)構(gòu)，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等特點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)成為許多肩關(guān)

2、節(jié)疾病如肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)撞擊、肩袖疾病、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等的最佳診療方法。但是為了手術(shù)的順利進(jìn)行，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通常需要患者擺放特殊體位，同時(shí)由于肩關(guān)節(jié)手術(shù)無(wú)法使用止血帶，術(shù)中為了避免關(guān)節(jié)內(nèi)出血影響手術(shù)視野，麻醉師通常會(huì)誘導(dǎo)患者低血壓協(xié)助醫(yī)生手術(shù)，手術(shù)體位及術(shù)中血壓等相關(guān)因素是否會(huì)對(duì)患者大腦血氧飽和度造成影響，一直是學(xué)者們爭(zhēng)論的話題。
　　 隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡研究的深入、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展及手術(shù)數(shù)量的增多，沙灘椅位現(xiàn)在越

3、來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，然而在術(shù)中手術(shù)體位及誘導(dǎo)性低血壓對(duì)病人的大腦血氧飽和度的影響尚缺少研究。本研究患者術(shù)中采用沙灘椅位，使用近紅外分光光譜技術(shù)探討肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中沙灘椅位與誘導(dǎo)性低血壓對(duì)大腦血氧飽和度的影響。
　　 方法:
　　 1、選取對(duì)象2010年11月-2013年3月，篩選出35例(男16例，女19例;年齡20-80歲，平均(49.0±13.5)歲;發(fā)病部位:左肩10例，右肩25例）需要行肩關(guān)節(jié)鏡診治的患者進(jìn)行前瞻性研

4、究。
　　 2、篩除標(biāo)準(zhǔn)1）有嚴(yán)重的肺部疾病、貧血、心臟病、缺血性腦病、較為嚴(yán)重的腎臟疾病、重度肝臟疾病，重度高血壓、未控制的糖尿病等手術(shù)禁忌癥;2）較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者;3）所有參加實(shí)驗(yàn)的患者在術(shù)前與術(shù)后1天均采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)估法(MMSE)進(jìn)行評(píng)估，排除術(shù)前MMSE評(píng)分低于23分的患者。
　　 3、手術(shù)方法患者取沙灘椅位，全身麻醉，加壓注水下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，手術(shù)均由同一資深術(shù)者完成。麻醉誘導(dǎo)后，機(jī)械通氣控制保

5、持二氧化碳分壓35-40mmHg，麻醉藥物使用異丙酚和瑞芬太尼，維持平均動(dòng)脈壓在60-65mmHg，以橈動(dòng)脈壓反映腦灌注壓，持續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓;以近紅外光譜儀傳感器(INVOS5100;Somanetics，Troy，MI，USA)放在額頭眉弓以上2cm的水平位置，使用近紅外光譜儀測(cè)量腦血氧飽和度。
　　 4、測(cè)定時(shí)間
　　 4.1、在以下時(shí)間點(diǎn)記錄平均動(dòng)脈壓和血氧分壓:麻醉誘導(dǎo)前(T0)，麻醉誘導(dǎo)5min后（T1—基線）

6、，患者置于沙灘椅位5min后(T2)，誘導(dǎo)低血壓5min后(T3)，誘導(dǎo)低血壓一小時(shí)后(T4)，手術(shù)結(jié)束病人恢復(fù)仰臥位5min后(T5)。大腦血氧飽和度降低至80％以下并持續(xù)15秒以上定義為大腦血氧飽和度過(guò)低。
　　 4.2、術(shù)后1天采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)估法(MMSE)對(duì)病人精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，與術(shù)前數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。
　　 結(jié)果:
　　 1、參加研究的35例患者，1名因?yàn)椴∏樾枰申P(guān)節(jié)鏡手術(shù)改為切開手術(shù)，從本實(shí)驗(yàn)活動(dòng)

7、中退出。34位參加實(shí)驗(yàn)的患者的結(jié)果:患者手術(shù)中連續(xù)血?dú)夥治鲲@示，未發(fā)現(xiàn)有酸中毒、缺氧、高碳酸血癥和低碳酸血癥的表現(xiàn)。
　　 2、各個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鎏崾狙醴謮汉投趸挤謮簺](méi)有顯著改變。雖然在T5時(shí)的乳酸值比T2時(shí)的乳酸值有所增高（P＜0.05），但是T5時(shí)的乳酸含量對(duì)于基線水平T1并沒(méi)有顯著的增高。數(shù)據(jù)顯示術(shù)后的血紅蛋白含量比術(shù)前下降。
　　 3、平均動(dòng)脈壓隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)顯著降低，T2、T3、T4時(shí)的平均動(dòng)脈壓比

8、T0、T1時(shí)要下降（P＜0.05)。另外T3、T4時(shí)的平均動(dòng)脈壓比T2時(shí)顯著下降。大腦的血氧飽和度也出現(xiàn)了下降，T1與T2時(shí)的血氧飽和的度值比較下降3％，T3與T4時(shí)的血氧飽和的度(67.6％±4.8％，68.2％±4.8％)沒(méi)有明顯變化，且T3與T4時(shí)的血氧飽和的度低于T1、T2時(shí)的血氧飽和度(P＜0.05)。大腦血氧飽和度的變化情況和平均動(dòng)脈壓變化情況基本相似。
　　 4、手術(shù)中有2例病人出現(xiàn)大腦血氧飽和度過(guò)低現(xiàn)象。第一例是

9、一位64歲的女性患者，該患者并沒(méi)有其它的基礎(chǔ)病。誘導(dǎo)低血壓后該患者的平均動(dòng)脈壓降到60mmHg以下。出現(xiàn)上述情況后立刻減少瑞芬太尼用量，平均動(dòng)脈壓上升到60mmHg以上后，血氧飽和度也隨之恢復(fù)到正常值。第二個(gè)病例是一位有高血壓病史的53歲男性患者?；颊呱碁┮挝缓罅⒖坛霈F(xiàn)大腦血氧飽和度降低現(xiàn)象，癥狀出現(xiàn)以后，立刻減少瑞芬太尼灌注量，并靜脈滴入腎上腺素，隨即病人血氧飽和度上升到80％以上。通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)估法(MMSE)評(píng)估病人的認(rèn)知能力

10、顯示所有病人手術(shù)前后并沒(méi)有很大差別。
　　 結(jié)論:
　　 1、術(shù)中血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示:在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)當(dāng)中，沙灘椅位及誘導(dǎo)性低血壓對(duì)氧分壓、二氧化碳分壓、乳酸及血紅蛋白含量沒(méi)有明顯影響。
　　 2、平均動(dòng)脈壓及大腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示:肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)當(dāng)中沙灘椅位及誘導(dǎo)性低血壓會(huì)降低平均動(dòng)脈壓及大腦的血氧飽和度，且大腦的血氧飽和度的變化趨勢(shì)和平均動(dòng)脈壓的變化趨勢(shì)一樣。
　　 3、2例特殊病例顯示平均動(dòng)脈壓下降到