肩關(guān)節(jié)鏡的護(hù)理查房

1、肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理查房,手術(shù)室 張飛 2019-02-27,肩關(guān)節(jié)解剖,肩關(guān)節(jié)由六個(gè)關(guān)節(jié)組成：肩肱關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)。 它可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。,肩關(guān)節(jié)解剖

2、圖,盂唇和盂肱韌帶,1.,,,1.盂唇2. 盂肱上韌帶3. 盂肱中韌帶4.盂肱中韌帶,3.,2.,,,,4.,,5.,6.,,5. 關(guān)節(jié)盂6.腋下袋,解剖生理,肩袖是由附著在肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肩胛下肌的腱性組織所構(gòu)成，包裹于肱骨頭附近。因形狀酷似袖口，故得名。肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起著支撐、穩(wěn)定、維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂正常支點(diǎn)的作用。,定義,肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、

3、排球、乒乓球、舉重、游泳運(yùn)動(dòng)中較為多見(jiàn)。 肩袖肌腱是由岡山肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu)，上述肌腱均止于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，形成袖口，故稱(chēng)為肩袖。,功能,懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭、協(xié)助三角肌外展上臂和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。 肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的解剖弱點(diǎn)，轉(zhuǎn)肩時(shí)它不僅要保護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)承擔(dān)著轉(zhuǎn)肩動(dòng)力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生微細(xì)損傷和勞損。,肩袖損傷又稱(chēng)肩關(guān)節(jié)撞擊

4、綜合癥肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見(jiàn)的類(lèi)型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂,病因及損傷機(jī)制,主要是于肩關(guān)節(jié)反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍的運(yùn)動(dòng)，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復(fù)牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。,臨床表現(xiàn),肩袖損傷會(huì)引起肩部疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內(nèi)旋和外旋時(shí)疼痛加重。壓痛肩峰下的深部，以肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛最為明顯。 夜間疼痛尤為明顯，常常痛醒，患者很難向病側(cè)側(cè)臥。過(guò)頂時(shí)疼痛。,

5、癥狀及體征,(1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對(duì)本病的診斷有參考意義。    (2)疼痛與壓痛：常見(jiàn)部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見(jiàn)于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。,,(3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外

6、展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。    (4)肌肉萎縮：病史超過(guò)3 周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見(jiàn)。    (5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過(guò)3 個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。,特殊體征,(1)肩墜落試驗(yàn)(arm drop sign)

7、：被動(dòng)抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽(yáng)性。         (2)撞擊試驗(yàn)(impingement test)：向下壓迫肩峰，同時(shí)被動(dòng)上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時(shí)為陽(yáng)性。       

8、60; (3) 盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關(guān)節(jié)在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。,病例介紹,患者游金鳳，女，55歲，于2019-02-26在全麻下行肩峰成形術(shù)+肩袖修補(bǔ)術(shù),麻醉方式,氣管插管全身麻醉,手術(shù)體位？,側(cè)臥位或沙灘臥位,手術(shù)體位—側(cè)臥位,,手術(shù)體位—沙灘椅位,用物準(zhǔn)備?,敷料包：治療巾包、中單包、腹單包、手術(shù)衣包器械包：配包、碗包、持物鉗包一次性物品：手套數(shù)副、骨科套針、4#線

9、、骨科粘貼巾、顯微鏡套、吸引器連接管、膀胱沖洗器、射頻刀頭、一次性刨刀頭、一次性導(dǎo)尿包、3l生理氯化鈉、2#或5#關(guān)節(jié)韌帶縫線、平紋彈力繃帶、腎上腺素9支、泡沫敷料儀器設(shè)備：關(guān)節(jié)鏡設(shè)備一套、射頻消融系統(tǒng)、吸引器裝置特殊器械：關(guān)節(jié)鏡器械、關(guān)節(jié)鏡鏡頭、肩關(guān)節(jié)鏡器械（12件）、雙極射頻過(guò)線器、上肢牽引帶體位墊：側(cè)臥位體位墊,,雙極射頻過(guò)線器,鏡頭,,,射頻刀頭,,關(guān)節(jié)鏡器械,肩關(guān)節(jié)鏡器械,,,手術(shù)步驟,1、常規(guī)消毒鋪單2、選擇手術(shù)入路

10、，常規(guī)后外入路（位于肩峰后外緣下4cm，外2cm）3、器械設(shè)備調(diào)試準(zhǔn)備，將消毒好的各種導(dǎo)線接頭遞于巡回護(hù)士，分別與各儀器準(zhǔn)確連接，無(wú)菌輔料將前臂包繞，手術(shù)野用腦科粘貼巾緊密粘貼，并將尾端放入桶內(nèi)4、置入關(guān)節(jié)鏡，準(zhǔn)備生理鹽水給術(shù)者注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使關(guān)節(jié)腔膨脹，擴(kuò)大關(guān)節(jié)鏡的操作空間，用11號(hào)尖刀切開(kāi)皮膚約5mm的切口，銳性穿刺套管的關(guān)節(jié)鏡鞘穿破滑膜組織，再換上鈍性穿刺套管進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。拔出鈍性穿刺套管后，將鏡頭插入關(guān)節(jié)腔,,5、腔內(nèi)檢查及治

11、療，經(jīng)沖洗、檢查，確認(rèn)病灶，進(jìn)行相應(yīng)的治療6、用刨刀切除肩峰下滑膜，喙肩韌帶，用磨鉆切除肩鎖關(guān)節(jié)下骨贅物，使肩峰成型7、關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜，切斷喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)骨贅，用刨刀肩袖表面與關(guān)節(jié)盂之間，磨鉆新鮮化創(chuàng)面及骨面，將前后肩袖用韌帶線縫合8、入路縫合，術(shù)后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，將碎屑清理干凈，縫合穿刺口，切口覆蓋敷貼，加壓包扎,巡回護(hù)士配合注意事項(xiàng),1、在健側(cè)手臂建立靜脈通路，保證術(shù)中輸液通暢。2、安置體位（健側(cè)臥位） 麻醉成功后安

12、置患者健側(cè)臥位，患肢游離，身體略向后傾30°，肩胛下、腋下、雙下肢之間墊軟墊防受壓，髂前上棘、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、外踝等骨突處墊海綿墊，老年、肥胖、消瘦患者加墊凝膠墊，預(yù)防壓瘡，兩側(cè)用側(cè)擋板分別固定于骶尾部和恥骨聯(lián)合處，雙下肢用約束帶在膝上固定。消毒后患肢外展45°，前傾10~15°，遠(yuǎn)端皮膚懸吊牽引，重力5kg。,,3、安放儀器 將儀器放于術(shù)者對(duì)側(cè)。正確連接儀器，打開(kāi)各種開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)好參數(shù)。4、密切觀察患者生命體

13、征及手術(shù)進(jìn)程，尤其是血壓變化，必要時(shí)協(xié)助麻醉師進(jìn)行控制性降壓；為減少術(shù)野出血，每3000ml生理氯化鈉加入腎上腺素3mg維持術(shù)中灌注。觀察灌注液余量，防止關(guān)注液體用完氣泡進(jìn)入術(shù)野，影響手術(shù)進(jìn)程；及時(shí)提供術(shù)中所需要的物品。5、托盤(pán)放于病人頭側(cè)。,器械護(hù)士配合注意事項(xiàng),1、手術(shù)器械是手術(shù)操作的基本工具，器械性能直接影響手術(shù)操作乃至手術(shù)的成敗。器械護(hù)士提前30分鐘洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械、縫針、紗布等術(shù)中用物，并仔細(xì)檢查每件器械的完

14、好性，各器械定位擺放。2 、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無(wú)菌要求高，且術(shù)中需持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，消毒后先鋪一次性方巾、中單，再鋪布中單，上面再鋪一次性無(wú)菌防水布，將患側(cè)肢體套上牽引袖套、外面綁彈力繃帶，最后鋪布洞巾；在患側(cè)肩關(guān)節(jié)粘貼無(wú)菌手術(shù)薄膜，肩關(guān)節(jié)周?chē)h(huán)形粘貼手術(shù)薄膜，封閉手術(shù)單和患肢之間的腔隙，形成完整的無(wú)菌區(qū)。,手術(shù)體會(huì),1.肩關(guān)節(jié)手術(shù)屬一類(lèi)手術(shù)，無(wú)菌要求高，應(yīng)安排在千級(jí)層流條件以上的手術(shù)間進(jìn)行。2.關(guān)節(jié)鏡器械是貴重儀器，需專(zhuān)人保管、專(zhuān)人使用、

15、定點(diǎn)放置，手術(shù)操作人員需熟練掌握有關(guān)儀器的性能及用法，術(shù)中普通器械及精密儀器分開(kāi)放置，以免發(fā)生碰撞損壞。3.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)保持術(shù)中視野清晰非常重要，術(shù)中需持續(xù)灌洗，手術(shù)過(guò)程中巡回護(hù)士要密切觀察灌注液的使用情況，防止由于疏忽造成液體走空氣泡進(jìn)入手術(shù)野，影響影像效果及手術(shù)進(jìn)程，在無(wú)液體加壓泵的情況下盡量把灌注液懸掛在高處，以加快液體的流速及壓力以減少出血。4、該類(lèi)手術(shù)很容易造成灌洗液外露，滲透手術(shù)單全層，污染手術(shù)區(qū)域，在鋪單后使用一次性無(wú)

16、菌塑料套，并用無(wú)菌手術(shù)貼膜封閉肩關(guān)節(jié)防止感染。,,5、手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)結(jié)束前、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士與選手護(hù)士一定要共同清點(diǎn)手術(shù)所用的器械、紗布、棉球等數(shù)目，必須無(wú)誤，仔細(xì)核查關(guān)節(jié)鏡器械、鏡頭及光纖有無(wú)破損。保證其完好。6.肩關(guān)節(jié)手術(shù)不能用止血帶，故可以在灌洗液中加入腎上腺素（每袋加3mg共加2-3袋)以減少滲血，灌洗液應(yīng)在距心臟水平1M的高度灌入，保證適當(dāng)?shù)膲毫?，術(shù)中提醒麻醉師適當(dāng)調(diào)整調(diào)整血壓配合手術(shù)成功。7.使用牽引裝置牽引重量不能

17、大于5Kg，防止臂叢神經(jīng)損傷。8.手術(shù)結(jié)束后做好器械的清潔保養(yǎng)，以及記錄工作。,側(cè)臥位注意事項(xiàng),1、完成體位擺放后，認(rèn)真檢查患者身體各部位有否接觸手術(shù)床或托手架金屬部分，確保手術(shù)期安全。2、確保體位架各關(guān)節(jié)旋緊防止松脫引起損傷。3、做好保暖工作。4、用骨盆檔板固定時(shí)、女性患者避開(kāi)乳房、患者避開(kāi)會(huì)陰部，避免局部受壓引起缺血性壞死。5、側(cè)臥位時(shí)患者肩與骨盆必須保持在同一平面上。6、下耳廓置于頭圈的圈中防止受壓。7、上肢擺放時(shí)，

18、注意避免肢體、腋神經(jīng)受壓等引起的損傷。,關(guān)節(jié)鏡器械使用和保養(yǎng),1、由專(zhuān)人管理，專(zhuān)人使用，定位放置，建立使用登記本，并記錄使用時(shí)間，使用人員，儀器運(yùn)轉(zhuǎn)及維修情況。2、操作者要熟練掌握儀器的性能及用法，嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行。3、光纖切勿打折、扭曲，盤(pán)繞直徑不得少于20cm。4、關(guān)節(jié)鏡頭使用過(guò)程中不能用力過(guò)猛，以免扭曲、錯(cuò)位，避免與銳利器械放在一起而損傷鏡頭，最好單獨(dú)放置。5、儀器使用或非使用期間都應(yīng)保持銳利、防潮、防銹，術(shù)后器械及時(shí)清