我國公立醫(yī)院法人治理及其路徑研究.pdf

1、研究目的:
　　 在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下，我國公立醫(yī)院應該如何實現(xiàn)經(jīng)營管理的最高準則—即社會效益，使公眾能夠享受到公平、價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務，同時體現(xiàn)公立醫(yī)院生產性和經(jīng)營性的特征，保證其運行效率和獲得一定的經(jīng)濟效益，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革急需解決的關鍵問題。
　　 20世紀90年代以來，公立醫(yī)院的治理問題日益受到關注，并逐漸成為理論界研究的熱點。然而，遺憾的是，目前的研究多是側重于對公立醫(yī)院治理的某一個方面進行研究，鮮

2、有文獻系統(tǒng)地分析公立醫(yī)院的法人治理模式及治理變革的路徑。
　　 本文認為，由于醫(yī)院與企業(yè)在經(jīng)營性質、特點和宗旨上存在一些不同之處，公立醫(yī)院的法人治理模式不能簡單地照搬企業(yè)法人治理的理論與方法。同時，我國各地經(jīng)濟社會發(fā)展狀況很不均衡，各地醫(yī)療衛(wèi)生領域改革和發(fā)展進程也存在很大差異，不可能有一種理想的模式可以適應所有公立醫(yī)院的特點，也并不是所有的公立醫(yī)院都具備建立法人治理結構的主客觀條件。因此，在我國醫(yī)療衛(wèi)生領域目前所處的內、外環(huán)境條

3、件下，如何從系統(tǒng)論的角度出發(fā)，借鑒企業(yè)法人治理的先進經(jīng)驗，提出構建符合我國國情的公立醫(yī)院法人治理模式，分析我國公立醫(yī)院法人治理模式的變遷路徑，是需要衛(wèi)生管理學術界以及醫(yī)院管理者思考和深入研究的重大理論問題，這也是本研究的邏輯起點。
　　 研究方法:
　　 (1)形勢判斷與情報分析文獻檢索和數(shù)據(jù)查詢：采用非結構、非定量的文獻法查閱專業(yè)雜志期刊、論文集以及網(wǎng)上檢索等相關文獻資料，收集國內外對醫(yī)院法人治理有關方面的理論研究和實

4、踐情況，分析國內外醫(yī)院法人治理的特點及相關影響因素，為研究設計提供參考依據(jù)和研究基礎。
　　 (2)實證研究本研究采用理論分析和實證研究相結合、現(xiàn)場典型問卷調查與現(xiàn)場定性研究相結合的研究方法。綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、各地醫(yī)院體制改革以及醫(yī)院規(guī)模情況，本研究在我國上海、山東、廣東、福建、江蘇、湖北等省市進行典型調查。主要調查對象包括：系統(tǒng)層面：調查地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門、其他醫(yī)院管理機構、國有資產監(jiān)督管理委員會；組織層面：共調查醫(yī)院4

5、3家：民營醫(yī)院5家，公立醫(yī)院38家，其中公立醫(yī)院改革試點7家；二級8家，三級33家；個體層面：衛(wèi)生行政主管部門負責人、醫(yī)院管理機構（如醫(yī)院管理中心等）、國有資產監(jiān)督管理委員會主要負責人、醫(yī)院中高層管理者、醫(yī)院醫(yī)護人員與患者。（其中，調查醫(yī)護人員210人，患者404人）典型調查方法包括：現(xiàn)場典型問卷調查、半結構深度訪談法、專題小組討論。
　　 (3)統(tǒng)計與運籌學分析方法使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對收集和調查的數(shù)據(jù)進行處理和分析。

6、運用隨機前沿成本模型分析，對我國不同公立醫(yī)院法人治理實踐模式的醫(yī)院的投入產出效率進行比較。
　　 (4)理論分析方法本研究運用了委托代理理論、“冰河模型”、利益相關者理論、耗散結構理論、制度變遷等理論等多學科的研究方法從多個視角對我國公立醫(yī)院法人治理的不同問題進行了分析和研究。
　　 研究結果:
　　 (1)雖然本文把行政機構單一型的醫(yī)院歸為法人治理的模式之一，但是從真正意義上來講，這種模式并沒有落實醫(yī)院法人相關

7、的權利和義務，難以從根本上解決公立醫(yī)院的深層次問題，不利于公立醫(yī)院系統(tǒng)的進一步開放和非平衡態(tài)的形成，公立醫(yī)院的耗散結構的特征并不明顯。因此本研究認為這種法人治理模式只是公立醫(yī)院在宏觀政策未明確階段的一個過渡，不建議作為未來我國公立醫(yī)院法人治理變革的方向之一。
　　 (2)行政機構分權型法人治理模式促進了公立醫(yī)院之間的開放性，打破了公立醫(yī)院原先的均衡態(tài)，強化了行業(yè)監(jiān)管的力度,國家和公眾的意志得以表達。但目前我國的行政機構分權型變革

8、模式目前還只是停留在一個分離行政機構的層面上,這種法人治理結構適合在我國經(jīng)濟較發(fā)達、政府管理體系較完善的地區(qū)試行，并且此種模式的實施效果取決于若干因素，如績效考核方案以及行業(yè)監(jiān)管到位等。
　　 (3)理事會型法人治理進一步解決了委托代理中的經(jīng)理人逆向選擇的問題，并使委托人和代理人的權責利更加明確；同時加大地改變了公立醫(yī)院的半開放狀態(tài)，進一步推動公立醫(yī)院非平衡態(tài)的形成，更有利于公立醫(yī)院的耗散結構的形成；實證研究也證實了理事會型法人

9、治理增加醫(yī)院活力、改革成本容易控制等優(yōu)點。理事會型法人治理模式的實施效果主要取決于政府對醫(yī)院經(jīng)營管理權受讓主體的考核方式和目標價值取向。
　　 (4)董事會型法人治理模式較好地解決了出資人缺位的問題，內部組織體系的復雜化奠定了公立醫(yī)院耗散結構的基礎，利益主體之間的博弈造就了公立醫(yī)院內部的非平衡態(tài)和漲落，從而進一步形成公立醫(yī)院的耗散動力。從實證資料的分析來看，目前在我國董事會型法人治理效果存在較大差異。因此，董事會型治理模式適合在

10、衛(wèi)生行政部門有較強的監(jiān)管能力和社會醫(yī)療保障體系較健全的地區(qū)實行。
　　 (5)運用隨機前沿成本分析模型，對不同治理模式下的公立醫(yī)院效率的橫向分析結果顯示：從低效率損失的角度看，理事會型公立醫(yī)院法人治理模式和行政分權型公立醫(yī)院法人治理模式是符合我國現(xiàn)階段國情的現(xiàn)實選擇。
　　 (6)未來我國公立醫(yī)院利益相關者互動治理模式的設計思路：首先，識別公立醫(yī)院的治理要素，明確各利益相關者的利益訴求；其次，確定各治理要素的治理地位；再

11、次，根據(jù)治理地位，構建治理互動機制；最后，根據(jù)要素間的協(xié)同反饋以實現(xiàn)醫(yī)院治理目的。
　　 (7)我國公立醫(yī)院治理變革可能會面臨著以下三重路徑依賴因素的影響：首先面臨著傳統(tǒng)社會形成的制度集合所導致的路徑依賴；其次，是多年形成的文化范式導致的路徑依賴；最后，是我國選擇的漸進式改革方法所形成的某種路徑依賴。
　　 創(chuàng)新之處:
　　 (1)相對于前人對公立醫(yī)院法人治理模式的研究主要局限于定性研究而言，本文不僅運用多學科的

12、研究方法剖析了我國現(xiàn)階段存在的四種法人治理模式的特點與存在的問題，而且運用隨機前沿模型的計量經(jīng)濟學方法對四種法人治理模式下的醫(yī)院效率進行定量的橫向比較和分析。因此，與前人的研究相比，本文的研究在方法學上有一定的創(chuàng)新意義。
　　 (2)本文首次將非線性動力學的成熟理論與當代衛(wèi)生管理學的研究有機地結合在一起，拓寬了衛(wèi)生管理學的研究范圍與研究思路，也提供了一種新的分析工具。以耗散結構理論的系統(tǒng)觀點對公立醫(yī)院的治理模式進行評價，在衛(wèi)生管

13、理研究領域里有著重要的開拓性意義。
　　 (3)本文在系統(tǒng)審視性地回顧我國公立醫(yī)院法人治理變革路徑的基礎上，深入分析了我國公立醫(yī)院的利益相關者，結合利益相關者共同治理、治理要素等理論，創(chuàng)新性地提出了我國未來公立醫(yī)院利益相關者互動型治理模式的設計思路，有較大的理論創(chuàng)新價值。
　　 (4)前人的研究更多地著眼于某種醫(yī)院法人治理模式的研究，并未系統(tǒng)地分析我國公立醫(yī)院法人治理的變革路徑。而本文在制度經(jīng)濟學的基礎上，系統(tǒng)全面地梳理