我國公立醫(yī)院法人治理及其路徑研究.pdf

1、研究目的:
　　 在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，我國公立醫(yī)院應(yīng)該如何實(shí)現(xiàn)經(jīng)營管理的最高準(zhǔn)則—即社會(huì)效益，使公眾能夠享受到公平、價(jià)格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)體現(xiàn)公立醫(yī)院生產(chǎn)性和經(jīng)營性的特征，保證其運(yùn)行效率和獲得一定的經(jīng)濟(jì)效益，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革急需解決的關(guān)鍵問題。
　　 20世紀(jì)90年代以來，公立醫(yī)院的治理問題日益受到關(guān)注，并逐漸成為理論界研究的熱點(diǎn)。然而，遺憾的是，目前的研究多是側(cè)重于對(duì)公立醫(yī)院治理的某一個(gè)方面進(jìn)行研究，鮮

2、有文獻(xiàn)系統(tǒng)地分析公立醫(yī)院的法人治理模式及治理變革的路徑。
　　 本文認(rèn)為，由于醫(yī)院與企業(yè)在經(jīng)營性質(zhì)、特點(diǎn)和宗旨上存在一些不同之處，公立醫(yī)院的法人治理模式不能簡單地照搬企業(yè)法人治理的理論與方法。同時(shí)，我國各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r很不均衡，各地醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革和發(fā)展進(jìn)程也存在很大差異，不可能有一種理想的模式可以適應(yīng)所有公立醫(yī)院的特點(diǎn)，也并不是所有的公立醫(yī)院都具備建立法人治理結(jié)構(gòu)的主客觀條件。因此，在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域目前所處的內(nèi)、外環(huán)境條

3、件下，如何從系統(tǒng)論的角度出發(fā)，借鑒企業(yè)法人治理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出構(gòu)建符合我國國情的公立醫(yī)院法人治理模式，分析我國公立醫(yī)院法人治理模式的變遷路徑，是需要衛(wèi)生管理學(xué)術(shù)界以及醫(yī)院管理者思考和深入研究的重大理論問題，這也是本研究的邏輯起點(diǎn)。
　　 研究方法:
　　 (1)形勢判斷與情報(bào)分析文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)查詢：采用非結(jié)構(gòu)、非定量的文獻(xiàn)法查閱專業(yè)雜志期刊、論文集以及網(wǎng)上檢索等相關(guān)文獻(xiàn)資料，收集國內(nèi)外對(duì)醫(yī)院法人治理有關(guān)方面的理論研究和實(shí)

4、踐情況，分析國內(nèi)外醫(yī)院法人治理的特點(diǎn)及相關(guān)影響因素，為研究設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)和研究基礎(chǔ)。
　　 (2)實(shí)證研究本研究采用理論分析和實(shí)證研究相結(jié)合、現(xiàn)場典型問卷調(diào)查與現(xiàn)場定性研究相結(jié)合的研究方法。綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各地醫(yī)院體制改革以及醫(yī)院規(guī)模情況，本研究在我國上海、山東、廣東、福建、江蘇、湖北等省市進(jìn)行典型調(diào)查。主要調(diào)查對(duì)象包括：系統(tǒng)層面：調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門、其他醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)；組織層面：共調(diào)查醫(yī)院4

5、3家：民營醫(yī)院5家，公立醫(yī)院38家，其中公立醫(yī)院改革試點(diǎn)7家；二級(jí)8家，三級(jí)33家；個(gè)體層面：衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院管理中心等）、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)院中高層管理者、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員與患者。（其中，調(diào)查醫(yī)護(hù)人員210人，患者404人）典型調(diào)查方法包括：現(xiàn)場典型問卷調(diào)查、半結(jié)構(gòu)深度訪談法、專題小組討論。
　　 (3)統(tǒng)計(jì)與運(yùn)籌學(xué)分析方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集和調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。

6、運(yùn)用隨機(jī)前沿成本模型分析，對(duì)我國不同公立醫(yī)院法人治理實(shí)踐模式的醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率進(jìn)行比較。
　　 (4)理論分析方法本研究運(yùn)用了委托代理理論、“冰河模型”、利益相關(guān)者理論、耗散結(jié)構(gòu)理論、制度變遷等理論等多學(xué)科的研究方法從多個(gè)視角對(duì)我國公立醫(yī)院法人治理的不同問題進(jìn)行了分析和研究。
　　 研究結(jié)果:
　　 (1)雖然本文把行政機(jī)構(gòu)單一型的醫(yī)院歸為法人治理的模式之一，但是從真正意義上來講，這種模式并沒有落實(shí)醫(yī)院法人相關(guān)

7、的權(quán)利和義務(wù)，難以從根本上解決公立醫(yī)院的深層次問題，不利于公立醫(yī)院系統(tǒng)的進(jìn)一步開放和非平衡態(tài)的形成，公立醫(yī)院的耗散結(jié)構(gòu)的特征并不明顯。因此本研究認(rèn)為這種法人治理模式只是公立醫(yī)院在宏觀政策未明確階段的一個(gè)過渡，不建議作為未來我國公立醫(yī)院法人治理變革的方向之一。
　　 (2)行政機(jī)構(gòu)分權(quán)型法人治理模式促進(jìn)了公立醫(yī)院之間的開放性，打破了公立醫(yī)院原先的均衡態(tài)，強(qiáng)化了行業(yè)監(jiān)管的力度,國家和公眾的意志得以表達(dá)。但目前我國的行政機(jī)構(gòu)分權(quán)型變革

8、模式目前還只是停留在一個(gè)分離行政機(jī)構(gòu)的層面上,這種法人治理結(jié)構(gòu)適合在我國經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、政府管理體系較完善的地區(qū)試行，并且此種模式的實(shí)施效果取決于若干因素，如績效考核方案以及行業(yè)監(jiān)管到位等。
　　 (3)理事會(huì)型法人治理進(jìn)一步解決了委托代理中的經(jīng)理人逆向選擇的問題，并使委托人和代理人的權(quán)責(zé)利更加明確；同時(shí)加大地改變了公立醫(yī)院的半開放狀態(tài)，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院非平衡態(tài)的形成，更有利于公立醫(yī)院的耗散結(jié)構(gòu)的形成；實(shí)證研究也證實(shí)了理事會(huì)型法人

9、治理增加醫(yī)院活力、改革成本容易控制等優(yōu)點(diǎn)。理事會(huì)型法人治理模式的實(shí)施效果主要取決于政府對(duì)醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)受讓主體的考核方式和目標(biāo)價(jià)值取向。
　　 (4)董事會(huì)型法人治理模式較好地解決了出資人缺位的問題，內(nèi)部組織體系的復(fù)雜化奠定了公立醫(yī)院耗散結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，利益主體之間的博弈造就了公立醫(yī)院內(nèi)部的非平衡態(tài)和漲落，從而進(jìn)一步形成公立醫(yī)院的耗散動(dòng)力。從實(shí)證資料的分析來看，目前在我國董事會(huì)型法人治理效果存在較大差異。因此，董事會(huì)型治理模式適合在

10、衛(wèi)生行政部門有較強(qiáng)的監(jiān)管能力和社會(huì)醫(yī)療保障體系較健全的地區(qū)實(shí)行。
　　 (5)運(yùn)用隨機(jī)前沿成本分析模型，對(duì)不同治理模式下的公立醫(yī)院效率的橫向分析結(jié)果顯示：從低效率損失的角度看，理事會(huì)型公立醫(yī)院法人治理模式和行政分權(quán)型公立醫(yī)院法人治理模式是符合我國現(xiàn)階段國情的現(xiàn)實(shí)選擇。
　　 (6)未來我國公立醫(yī)院利益相關(guān)者互動(dòng)治理模式的設(shè)計(jì)思路：首先，識(shí)別公立醫(yī)院的治理要素，明確各利益相關(guān)者的利益訴求；其次，確定各治理要素的治理地位；再

11、次，根據(jù)治理地位，構(gòu)建治理互動(dòng)機(jī)制；最后，根據(jù)要素間的協(xié)同反饋以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理目的。
　　 (7)我國公立醫(yī)院治理變革可能會(huì)面臨著以下三重路徑依賴因素的影響：首先面臨著傳統(tǒng)社會(huì)形成的制度集合所導(dǎo)致的路徑依賴；其次，是多年形成的文化范式導(dǎo)致的路徑依賴；最后，是我國選擇的漸進(jìn)式改革方法所形成的某種路徑依賴。
　　 創(chuàng)新之處:
　　 (1)相對(duì)于前人對(duì)公立醫(yī)院法人治理模式的研究主要局限于定性研究而言，本文不僅運(yùn)用多學(xué)科的

12、研究方法剖析了我國現(xiàn)階段存在的四種法人治理模式的特點(diǎn)與存在的問題，而且運(yùn)用隨機(jī)前沿模型的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)四種法人治理模式下的醫(yī)院效率進(jìn)行定量的橫向比較和分析。因此，與前人的研究相比，本文的研究在方法學(xué)上有一定的創(chuàng)新意義。
　　 (2)本文首次將非線性動(dòng)力學(xué)的成熟理論與當(dāng)代衛(wèi)生管理學(xué)的研究有機(jī)地結(jié)合在一起，拓寬了衛(wèi)生管理學(xué)的研究范圍與研究思路，也提供了一種新的分析工具。以耗散結(jié)構(gòu)理論的系統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)公立醫(yī)院的治理模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，在衛(wèi)生管

13、理研究領(lǐng)域里有著重要的開拓性意義。
　　 (3)本文在系統(tǒng)審視性地回顧我國公立醫(yī)院法人治理變革路徑的基礎(chǔ)上，深入分析了我國公立醫(yī)院的利益相關(guān)者，結(jié)合利益相關(guān)者共同治理、治理要素等理論，創(chuàng)新性地提出了我國未來公立醫(yī)院利益相關(guān)者互動(dòng)型治理模式的設(shè)計(jì)思路，有較大的理論創(chuàng)新價(jià)值。
　　 (4)前人的研究更多地著眼于某種醫(yī)院法人治理模式的研究，并未系統(tǒng)地分析我國公立醫(yī)院法人治理的變革路徑。而本文在制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)全面地梳理