基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制模型構(gòu)建和政策試驗(yàn)研究.pdf

1、黨的十七大報(bào)告中提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”,強(qiáng)調(diào)了健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。然而近年來(lái)群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題卻一直沒(méi)有得到很好地解決,據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果,相當(dāng)一部分的人群應(yīng)住院而沒(méi)有住院,應(yīng)就診而未就診。理論界一致認(rèn)為我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理是導(dǎo)致群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的一個(gè)重要原因。雖然自2000年國(guó)家實(shí)施“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革以來(lái),已經(jīng)頒布了多項(xiàng)政策對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理狀況予以調(diào)整,但是通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和現(xiàn)況研究

2、,發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的情況仍不盡如人意,沒(méi)有根本性的變化。因此尋找醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理狀況產(chǎn)生的根本原因,獲得補(bǔ)償機(jī)制變化規(guī)律和內(nèi)部驅(qū)動(dòng)機(jī)制,探索高敏感性和可操作性的“高杠桿”政策解,具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)需求和重大的學(xué)術(shù)價(jià)值,既可為政府投入水平和方式、解決醫(yī)院趨利性問(wèn)題等相關(guān)政策的制定等提供理論支撐與方法學(xué)依據(jù),又可推動(dòng)群眾看病難、看病貴問(wèn)題的盡快盡好地解決,提高衛(wèi)生服務(wù)公平性。 本研究是國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目《基于人群健康的醫(yī)學(xué)服

3、務(wù)管理研究》(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：70333002)的研究方向之一。 研究目的：本研究依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)研究、政策研究理論和復(fù)雜科學(xué)建模技術(shù),以現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料、現(xiàn)有資料以及專家咨詢資料為基礎(chǔ),采取定性研究與定量研究、描述性分析與模型量化研究相結(jié)合的方式,綜合運(yùn)用文獻(xiàn)歸納法、系統(tǒng)分析法、單因素與多因素統(tǒng)計(jì)分析、直線相關(guān)與回歸及實(shí)證研究等方法,通過(guò)文獻(xiàn)回顧和分析我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)況,明確其導(dǎo)致醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理的根本原因,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生醫(yī)院趨利性的相關(guān)

4、因素,歸納出系統(tǒng)主要問(wèn)題所在；通過(guò)對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制這個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行邏輯定性分析,界定系統(tǒng)邊界和主體,劃分系統(tǒng)主要模塊,明確系統(tǒng)行為的主要決定因素,并進(jìn)行相關(guān)分析,定性揭示問(wèn)題產(chǎn)生的深層次結(jié)構(gòu)因素；通過(guò)構(gòu)建醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的SD模型,并進(jìn)行模型模擬、干預(yù)實(shí)驗(yàn),獲得系統(tǒng)行為特征,定性預(yù)測(cè)系統(tǒng)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì),探索具有可操作性和高敏感性的的政策干預(yù)方式和干預(yù)強(qiáng)度,并提出相應(yīng)政策建議。 資料來(lái)源：現(xiàn)有資料的收集和利用包括三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告；

5、國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒與報(bào)表、衛(wèi)生改革文件等資料；查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)各類文獻(xiàn),并歸納分析之?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查全國(guó)95個(gè)縣(區(qū))的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)需求與利用指標(biāo)；對(duì)缺失的數(shù)據(jù)通過(guò)補(bǔ)充抽樣調(diào)查、專家問(wèn)卷咨詢與訪談與專家論證會(huì)獲取,并對(duì)上海市某大學(xué)附屬5家綜合性醫(yī)院進(jìn)行典型調(diào)查。研究方法：在總課題設(shè)計(jì)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框架下,應(yīng)用文獻(xiàn)歸納分析方法,歸納我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的主要問(wèn)題,并進(jìn)行國(guó)內(nèi)外相關(guān)比較；采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法和系統(tǒng)分析方法,對(duì)我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)況進(jìn)行影響因

6、素研究,解剖系統(tǒng)存在的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題；應(yīng)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的系統(tǒng)思考與系統(tǒng)分析方法,對(duì)我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)性分析,篩選主回路與關(guān)鍵變量進(jìn)行量化,依次構(gòu)建醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的概念模型,邏輯模型與系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型,綜合運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的生產(chǎn)分析法、直線相關(guān)與回歸、專家咨詢、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研等多種方法,以Vensim軟件為平臺(tái),構(gòu)建醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的SD模型,以此作為模擬與干預(yù)實(shí)驗(yàn)軟件平臺(tái),模擬和分析了系統(tǒng)動(dòng)態(tài)行為特征和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制,并在此基礎(chǔ)上提出改變我國(guó)

7、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理現(xiàn)狀的政策建議。 主要研究結(jié)果如下： 現(xiàn)況研究：目前醫(yī)院主要補(bǔ)償渠道是財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助,包括差額預(yù)算補(bǔ)助和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助；二是醫(yī)療服務(wù)收入；三是藥品收入。存在的問(wèn)題主要有,一是醫(yī)院財(cái)政投入增加不大,相對(duì)不足,補(bǔ)償機(jī)能依舊缺損；二是藥品收入增長(zhǎng)雖然得到控制但仍起主要補(bǔ)償機(jī)能；三是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理,基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低?？傮w上,“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象廣泛存在。 邏輯定性分析結(jié)果：系統(tǒng)主體為醫(yī)院、政府和醫(yī)療

8、保障機(jī)構(gòu),三類主體間相互關(guān)聯(lián)與作用決定了醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的變化。由于政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)是通過(guò)不同的政策來(lái)影響醫(yī)院收入及其行為的,所以按照政策著力點(diǎn)將政策整體區(qū)分為財(cái)政撥款、物價(jià)、衛(wèi)生和醫(yī)保四模塊,根據(jù)醫(yī)院收入類型及政策的作用途徑將醫(yī)院收入與政策逐一進(jìn)行劃分,為模型構(gòu)建進(jìn)行了前期模塊劃分,并闡釋了問(wèn)題產(chǎn)生的途徑和機(jī)制,明確起主要作用的回路,聚焦了系統(tǒng)問(wèn)題的深層原因：財(cái)政投入不足,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理導(dǎo)致醫(yī)院趨利性的產(chǎn)生,形成醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理的現(xiàn)狀

9、。 SD模型構(gòu)建結(jié)果：以供需方基本特征、主體行為影響因素和資源結(jié)構(gòu)等為主要線索分析因果與反饋關(guān)系,構(gòu)建我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型。 模型模擬結(jié)果：直觀地反映了醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理的情況,印證了現(xiàn)實(shí)和文獻(xiàn)中描述的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制扭曲的狀況。在系統(tǒng)規(guī)制、結(jié)構(gòu)及投入水平不變的情況下,醫(yī)院為了能夠獲得更多的收入,在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中能夠發(fā)展壯大,導(dǎo)致醫(yī)院過(guò)分注重藥品收入和高新檢查收入,使得醫(yī)療費(fèi)用大幅增大,藥品收入占總收入的比例、高

10、新治療比例和次均醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)直線上升,系統(tǒng)運(yùn)行不良。模型干預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果：1.在加大5倍政府投入情況下(使醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院的總收入比例增加到25％左右,恢復(fù)到上世紀(jì)80年代初的水平),系統(tǒng)長(zhǎng)期運(yùn)行結(jié)果依然不良,提示單純加大政府財(cái)政投入、或控制藥品收入占總收入的比例或控制高新檢查的比例的干預(yù)手段評(píng)估效果不明顯。2.相對(duì)而言,高新檢查的限價(jià)措施較藥品限價(jià)政策的效果更為明顯,通盤考慮,加大投入同時(shí)控制藥品收入和高新檢查比例,干預(yù)效果較好。3

11、.實(shí)行藥品收支兩條線政策同時(shí)增加政府投入,對(duì)于制止醫(yī)院趨利性和扭轉(zhuǎn)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理現(xiàn)狀,有很好的干預(yù)效果。 改變醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理現(xiàn)狀的政策建議：增加政府投入比例,提高政府對(duì)醫(yī)院行為的控制力；加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)和內(nèi)部管理制度改革,建立多渠道的補(bǔ)償機(jī)制；實(shí)施醫(yī)藥分離,切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的籌資機(jī)制；改革醫(yī)院定價(jià)體系,調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格；完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系,完善第三方購(gòu)買機(jī)制；建立健全社區(qū)醫(yī)院功能和層級(jí)醫(yī)院互動(dòng)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。

12、本研究以醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的模型體系作為醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的模擬與政策干預(yù)的“實(shí)驗(yàn)室”,通過(guò)對(duì)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、相關(guān)制度、衛(wèi)生政策與外部環(huán)境等的條件模擬研究,獲得醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制動(dòng)態(tài)行為特征與內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。研究以概念模型作牽引,以邏輯模型為過(guò)渡,以系統(tǒng)模型為核心,以系統(tǒng)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ),以行為模擬為依據(jù),以系統(tǒng)功能最大化為目標(biāo),實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)的模擬與政策干預(yù)實(shí)驗(yàn),為調(diào)整醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理而進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生政策研究,提供了量化分析模擬工具,并以此篩選了政策建議。 本