地塞米松對脊髓麻醉硬膜穿刺后頭痛作用效果的臨床試驗(yàn)研究及薈萃分析.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論述：
　　第一部分 地塞米松對剖宮產(chǎn)婦脊髓麻醉硬膜穿刺后頭痛影響的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究
　　目的：
　　脊髓麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常采用的麻醉方式，而剖宮產(chǎn)婦又是年輕的女性患者，因此剖宮產(chǎn)婦中硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率相對更高。我們在剖宮產(chǎn)婦中組織了一個(gè)相對樣本量大的臨床試驗(yàn)，并采取隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以期明確脊髓麻醉前預(yù)防性的應(yīng)用8mg地塞米松是否可以減少硬膜穿刺后頭痛的發(fā)

2、生率，為硬膜穿刺后頭痛的預(yù)防和治療提供更加明確的臨床參考。
　　方法：
　　本試驗(yàn)為一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的試驗(yàn)，設(shè)計(jì)倫理原則符合國際《赫爾辛基宣言》，試驗(yàn)設(shè)計(jì)已經(jīng)在中國臨床試驗(yàn)中心注冊，注冊號為:ChiCTR-TRC-13003460。所有參與受試者均簽署知情同意書。
　　1.納入及排除標(biāo)準(zhǔn):
　　本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)如下:年齡20-40歲;自愿參與本試驗(yàn);在脊髓麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù);美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為

3、Ⅰ-Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):無法耐受地塞米松或?qū)Φ厝姿捎羞^敏病史;有慢性頭痛病史或近期有急性頭痛發(fā)作史;合并有情感或精神疾病史;子癇前期的產(chǎn)婦或穿刺部位有感染的患者亦不在本研究范圍之內(nèi)。
　　2.隨機(jī)化與干預(yù)方法:
　　由麻醉醫(yī)生決定患者是否符合納入研究的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)患者同意后登記入冊。每位參與者給予唯一的受試者編號，所有編號由電腦隨機(jī)化分為2組。
　　3.試驗(yàn)方法:
　　所有受試者的脊髓麻醉均由同一名麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作。麻

4、醉醫(yī)生與患者均不知道受試者的分組情況。麻醉前給予患者500ml乳酸林格氏液作為負(fù)荷容量。麻醉者使用25G昆克式脊髓麻醉針進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)選擇第3～4或第4～5腰椎間隙。胎兒娩出并夾閉臍帶后，即給予產(chǎn)婦地塞米松8mg(2ml)或生理鹽水2ml靜脈注射。術(shù)后患者回至病房，分別于術(shù)后第1天、第2天、第3天及第7天詢問患者的頭痛情況，根據(jù)10cm視覺模擬評分(VAS)來評估硬膜穿刺后頭痛的嚴(yán)重程度，0分為無痛，1-3分為輕度頭痛，4-7分為中度

5、頭痛，＞7分為重度頭痛。
　　4.數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì):
　　完成的病例觀察表由監(jiān)查員審查后收回。病例報(bào)告表的數(shù)據(jù)采用雙人雙份錄入，經(jīng)核查確認(rèn)無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫。行第一次揭盲，分出A、B兩組。計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述。應(yīng)用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對兩組入選病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征進(jìn)行基線分析，考察兩組的均衡性和可比性。然后再對兩組的有效性指標(biāo)、安全性指標(biāo)進(jìn)行比較。對實(shí)驗(yàn)組與對照組間年齡、疼痛

6、強(qiáng)度、血壓和心率等定量資料的比較用成組設(shè)計(jì)的兩樣本比較的t檢驗(yàn);性別、頭痛發(fā)生率等兩分類指標(biāo)的比較用x2檢驗(yàn)或確切概率法。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于或等于0.05被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　自2013年～2014年初選720名患者參與本試驗(yàn)，皆為女性。其中24名患者因術(shù)前發(fā)現(xiàn)不符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)而排除。60名患者因腰椎穿刺困難或反復(fù)穿刺而不予試驗(yàn)干預(yù)。20名患者隨訪失敗或二次麻醉手術(shù)。最終，共納入地

7、塞米松組307名與安慰劑組309名參與本研究。
　　地塞米松組與對照組患者在年齡、體重指數(shù)、收縮壓/舒張壓、血紅蛋白數(shù)及血糖等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，兩組患者的飲茶與咖啡習(xí)慣、口服糖皮質(zhì)激素類藥物史、先前剖宮產(chǎn)史亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　在7天內(nèi)，地塞米松組共有31名患者，安慰劑組共有18名患者出現(xiàn)了硬膜穿刺后頭痛(31 vs.18，P=0.054)，兩組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在脊髓麻醉后的第一個(gè)24小時(shí)，硬膜穿刺后頭痛的發(fā)

8、生率則有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(25 vs.11，RR2.29;95％ CI1.15-4.57,P=0.016)。(見表2)
　　應(yīng)用10cm視覺模擬評分(VAS)來評估硬膜穿刺后頭痛的嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示:地塞米松組患者在術(shù)后24小時(shí)、第二天、第三天及第七天的VAS評分均與安慰劑組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但綜合一周內(nèi)硬膜穿刺后頭痛的剖宮產(chǎn)婦，地塞米松組VAS評分略高于安慰劑組（3.99±2.91 vs3.06±2.25，P=0.072）。
　

9、　結(jié)論：
　　本隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)結(jié)果顯示預(yù)防性的應(yīng)用8mg地塞米松并未對硬膜穿刺后頭痛產(chǎn)生保護(hù)性的效果，反而增加了24小時(shí)內(nèi)硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率。地塞米松作為一種長效的糖皮質(zhì)激素，可能不適合作為預(yù)防和治療硬膜穿刺后頭痛的藥物。
　　第二部分 地塞米松對硬膜穿刺后頭痛影響的臨床薈萃分析
　　目的：
　　納入目前為止英文文獻(xiàn)報(bào)道的有關(guān)地塞米松影響硬膜穿刺后頭痛的隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)，同時(shí)加入本論文第一部分的

10、臨床試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行臨床薈萃分析，探討地塞米松對硬膜穿刺后頭痛的影響，為硬膜穿刺后頭痛的預(yù)防和治療提供更加明確的臨床參考。本薈萃分析完全遵循國際薈萃分析研究國際共識(shí)PRISMA的指導(dǎo)建議，并在國際薈萃分析注冊數(shù)據(jù)庫PROSPERO進(jìn)行了注冊，注冊號為CRD42013006537。
　　方法：
　　通過檢索PubMed、Embase、Cochrane數(shù)據(jù)庫，入選2014年1月以前在公開刊物上發(fā)表的隨機(jī)、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)作為薈

11、萃分析的數(shù)據(jù)來源，同時(shí)加入本論文第一部分的臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行臨床薈萃分析。納入薈萃分析的研究需符合以下條件:(1)英文文章;(2)必須為隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn);(3)手術(shù)麻醉方式需為脊髓麻醉;(4)實(shí)驗(yàn)研究的主要問題為硬膜穿刺后頭痛;(5)術(shù)中經(jīng)靜脈注射地塞米松;(6)研究需體現(xiàn)試驗(yàn)組與對照組硬膜穿刺后頭痛的發(fā)病率。薈萃分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算各個(gè)研究的加權(quán)平均值(WMD)及95％的可信區(qū)間。
　　結(jié)果：
　　薈萃分析顯示，共

12、有4項(xiàng)研究納入本次臨床薈萃分析。與安慰劑組相比，術(shù)前經(jīng)靜脈預(yù)防性應(yīng)用8mg地塞米松并未對硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率產(chǎn)生顯著影響（RR1.05;95％CI0.46-2.38;P=0.91），結(jié)果存在顯著的異質(zhì)性（異質(zhì)性x2=20.20，I2=85％）。而薈萃分析術(shù)后24小時(shí)地塞米松并未對硬膜穿刺后頭痛的影響，結(jié)果顯示地塞米松組與安慰劑組亦無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但地塞米松組有輕微增加硬膜穿刺后頭痛發(fā)生率的趨勢(RR1.33;95％CI0.40-4.