缺血性腸病臨床特點(diǎn)及腸道血管病變的CT影像研究.pdf

1、隨著人口老齡化及動(dòng)脈粥樣硬化疾病患病率的增加,缺血性腸病( ischemic bowel disease,ICBD)的發(fā)病率日益增高,盡管診療技術(shù)的改進(jìn),急性腸系膜缺血(Acute mesenteric ischemia,AMI)死亡率仍在50％-90%。慢性腸系膜缺血(Chronic mesenteric ischemia,CMI)的腹痛癥狀長期困擾著嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的老年患者。缺血性結(jié)腸炎(Ischemic colitis,IC)常見于

2、低血壓等全身循環(huán)改變的狀況,延誤診治往往導(dǎo)致兇險(xiǎn)的預(yù)后。因此加深對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí),深入了解其患病與死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素,實(shí)施有效的二級(jí)預(yù)防,將為降低ICBD發(fā)病率及預(yù)后改善起到重要作用。
　　目的:
　　探討ICBD患者臨床表現(xiàn)、CT影像特點(diǎn)及死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素,深入探究急性腸系膜上動(dòng)脈血栓栓塞(acute superior mesenteric artery thromboembolism,ASMATE)的血管病變基礎(chǔ),為更加全

3、面認(rèn)識(shí)和深刻理解ICBD提供有力依據(jù)。
　　方法:
　　1、對(duì)2000年1月—2013年12月間解放軍總醫(yī)院確診的ICBD患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析,包括一般資料,臨床表現(xiàn),輔助檢查檢驗(yàn),診療方式,結(jié)局等。
　　2、對(duì)其中2008年以后入院診斷明確并在我院行腹部CT檢查者的CT影像資料進(jìn)行詳盡復(fù)習(xí),探尋與ICBD死亡相關(guān)的腸道病變CT影像特點(diǎn)。
　　3、借鑒冠脈鈣化積分方法(The Agatston calci

4、um scores)評(píng)估腸系膜上動(dòng)脈(Superior mesenteric artery,SMA)及其開口上下各3cm段腹主動(dòng)脈鈣化積分,并詳細(xì)描述鈣化斑塊形態(tài)及分布特點(diǎn);借助volume軟件測定非鈣化體積,從鈣化及非鈣化角度理解腸道動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,進(jìn)而探討腸道動(dòng)脈粥樣硬化與ICBD的關(guān)系。
　　結(jié)果:
　　診斷確鑿資料詳實(shí)的ICBD309例,男223例,女86例,男:女=2.59:1。平均年齡61±17歲,其中AMI1

5、89例,CMI13例,IC107例,前者包括ASMATE79例,急性腸系膜靜脈血栓(Acute superior mesenteric venous thrombosis,ASMVT)96例,非梗阻性系膜缺血(Nonocclusive mesenteric ischemia,NOMI)14例。
　　1、189例AMI患者的臨床特點(diǎn)分析:
　　(1)79例ASMATE患者的臨床特點(diǎn):
　　男:女=2.04:1。平均年齡6

6、3歲,生存50例,死亡率36.71%。生存組體重減輕發(fā)生率高于死亡組(P=0.034);腹膜刺激征、低血壓、白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均低于死亡組(P=0.001,P=0.006,P=0.006,P=0.006);血紅蛋白降低的例數(shù)少于死亡組(P=0.007)。
　　生存組發(fā)病至接受治療平均時(shí)間、平均腸切除長度短于死亡組( P=0.003, P=0.023)。生存組行二次腸切除例數(shù)、有腹腔積液、血性積液及積液量1000ml以上者的數(shù)

7、目低于死亡組(P=0.007,P<0.001,P=0.004,P=0.016)。51例腸切除的患者中,小腸+結(jié)腸切除組術(shù)前白細(xì)胞數(shù)及死亡率高于單純小腸切除組(P=0.046, P<0.001)。死亡的29例中行開腹手術(shù)高于介入治療(P=0.007)。
　　按栓塞病因分為血栓組41例,栓塞組38例。血栓組行小腸+結(jié)腸切除及伴外周動(dòng)脈粥樣硬化癥的比例高于栓塞組(P=0.011,P=0.044);而房顫及外周動(dòng)脈栓塞的比例低于栓塞組(P

8、<0.001,P=0.043)。
　　(2)96例ASMVT患者的臨床特點(diǎn):
　　男:女=3:1。平均年齡46歲。生存組83例,死亡組13例,死亡率13.54%。孤立性系膜靜脈血栓(mesenteric venous thrombosis, MVT)39例,聯(lián)合MVT57例。死亡組合并重癥胰腺炎及孤立MVT的例數(shù)高于生存組(P<0.001,P=0.004)。
　　開腹手術(shù)組患者自發(fā)病至接受治療的時(shí)間最短、孤立 MVT發(fā)

9、生率最高、死亡率也高于介入溶栓組及保守治療組。保守治療組中則無死亡病例。
　　孤立 MVT組出現(xiàn)腹膜刺激征者、行開腹手術(shù)及發(fā)生腸壞死例數(shù)均高于聯(lián)合MVT組(P<0.001,P=0.023,P=0.012);發(fā)生于脾切除術(shù)后病史者低于聯(lián)合MVT組(P=0.002)。
　　(3)14例NOMI患者的臨床特點(diǎn):
　　男:女=1.33:1。生存組10例,死亡組4例,死亡率28.57%。平均年齡66歲,生存組平均年齡及服用NSA

10、IDS例數(shù)低于死亡組(P=0.04,P=0.011)。
　　手術(shù)治療9例,保守治療5例。手術(shù)治療中8例行腸切除,其中小腸缺血3例,彌漫性腸缺血4例,結(jié)腸缺血1例。死亡組4例均為彌漫性腸缺血患者,彌漫性腸缺血在生存組與死亡組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。
　　2、13例CMI患者的臨床特點(diǎn):
　　男:女=2.25:1,平均年齡68歲。全部患者均有一種以上動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病?；颊呒韧膬?nèi)鏡檢查率(11/13,8

11、4.62%)。4例消化性潰瘍患者C13尿素呼氣試驗(yàn)檢測幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,HP)均陰性,其中2例行SMA+CA支架置入,2例行SMA支架置入。
　　13例患者均有SMA病變,SMA中重度狹窄率(9/13,69.23%)高于CA(3/13,20.07%)和IMA(3/13,20.07%)。僅SMA單支血管病變者(2/13,15.38%),CA和SMA兩支病變者(6/13,46.15%),三支均有病變者

12、(5/13,38.46%)。無孤立性IMA狹窄或梗阻病例。
　　3、107例IC患者的臨床特點(diǎn):
　　男:女=3.12:1,平均年齡70歲。潰瘍組51例,非潰瘍組56例。潰瘍組有慢性便秘、COPD病史及應(yīng)用腸溶阿司匹林的比例均高于非潰瘍組(P=0.024, P=0.020,P=0.030);
　　共有69例(64.49%)行腹部增強(qiáng)CT檢查,CT顯示CA或SMA或IMA粥樣硬化或鈣化者共51例(73.91%),未見腹部

13、血管異常者18例,潰瘍組合并腹部血管基礎(chǔ)病變、平均住院時(shí)間及平均血白細(xì)胞數(shù)均高于非潰瘍組(P=0.027,P<0.05, P=0.020);而血紅蛋白低于非潰瘍組(P=0.044)。
　　4、腸道缺血相關(guān)CT影像特點(diǎn):
　　符合入選標(biāo)準(zhǔn)的151例患者中,ASMATE51例,ASMVT53例,NOMI8例, CMI10例,IC29例。生存組115例,死亡組36例。死亡組腹腔積液、門脈系膜積氣、腸壁積氣及腹腔游離氣體比例均高于生

14、存組(P<0.001,P<0.001,P<0.001, P=0.003)。
　　對(duì)51例ASMATE患者進(jìn)行腸道動(dòng)脈CT影像分析,生存組30例,死亡組21例。SMAT33例,SMAE18例;栓子栓塞部位分別為SMA遠(yuǎn)端、中結(jié)腸動(dòng)脈以及右結(jié)腸、回結(jié)腸、空腸動(dòng)脈、回腸動(dòng)脈等外周分支動(dòng)脈。由腹主動(dòng)脈病變累及導(dǎo)致SMA開口血栓形成共11例(33.33%)。而因管壁本身動(dòng)脈粥樣硬化等因素導(dǎo)致的狹窄26例(50.98%)。其中腹主動(dòng)脈鈣化及非

15、鈣化因素導(dǎo)致管腔狹窄10例(38.46%)。
　　5、動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)CT影像特點(diǎn):
　　ASMATE患者40例設(shè)為病例組,非缺血性腸病40例設(shè)為對(duì)照組。病例組目標(biāo)段腹主動(dòng)脈總平均鈣化積分為749.91高于對(duì)照組382.36,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.361)。病例組以塊狀鈣化和環(huán)周鈣化為主,而對(duì)照組以點(diǎn)狀或條形鈣化為主,病例組更嚴(yán)重的鈣化程度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。病例組鈣化斑塊分布于 SMA開口

16、水平以上者、目標(biāo)段腹主動(dòng)脈非鈣化體積均高于對(duì)照組(P=0.046,P=0.031),SMA開口部直徑小于對(duì)照組(P<0.001)。
　　結(jié)論:
　　1、(1)出現(xiàn)腹膜刺激征、低血壓、白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高、血紅蛋白降低、更長的發(fā)病至接受治療時(shí)間、平均腸切除長度更長、行小腸+結(jié)腸切除、二次腸切除、以及腹腔積液、血性積液、超過1000ml以上的積液都是 ASMATE患者死亡的預(yù)測因素;而與慢性缺血相關(guān)的體重減輕是生存的保護(hù)

17、性因素;ASMAT患者常伴動(dòng)脈粥樣硬化疾病且更多需行小腸+結(jié)腸切除;而房顫及外周動(dòng)脈栓塞的患者更易發(fā)生ASMAE。
　　(2)孤立MVT更易出現(xiàn)腹膜刺激征,更易發(fā)生腸壞死而需行開腹手術(shù);聯(lián)合MVT易發(fā)生在脾切除術(shù)后病史者;重癥胰腺炎基礎(chǔ)上發(fā)病是ASMVT死亡的危險(xiǎn)因素。
　　(3)有NSAIDS用藥史和發(fā)生彌漫性腸缺血是NOMI死亡的預(yù)測因素。
　　2、CMI多發(fā)生于有嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的老年人,但腸道血管單支病變也可能

18、發(fā)病。老年患者非HP相關(guān)、非NSAIDS相關(guān)潰瘍或胃腸炎癥,應(yīng)想到CMI的可能。部分患者隨著病程延長以及年齡的增長,達(dá)到癥狀的自行緩解。
　　3、慢性便秘、有 COPD病史、服用阿司匹林腸溶片以及白細(xì)胞升高,血紅蛋白降低是IC潰瘍性病變形成的預(yù)測因素,有腸道動(dòng)脈病變基礎(chǔ)的患者發(fā)生IC時(shí)更易形成潰瘍性病變;IC潰瘍型患者住院時(shí)間更長。
　　4、腸道CT顯示腹腔積液、門脈系膜積氣、腸壁積氣及腹腔游離氣體是ICBD患者死亡的預(yù)測;