頸動(dòng)脈硬化與老年人認(rèn)知功能損害的相關(guān)性研究.pdf

1、隨著中國(guó)逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)，老年認(rèn)知功能損害的發(fā)病率日益提升，并廣受關(guān)注。認(rèn)知損害可分為輕度認(rèn)知損害(Mildcognitionimpairment，MCI)和癡呆兩個(gè)階段。MCI是認(rèn)知功能下降的早期階段，并有很高的幾率轉(zhuǎn)化為癡呆(10％～15％每年)，較普通人群高10倍。國(guó)內(nèi)外有大量工作者致力于研究老年人認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素，MCI作為癡呆前的過度狀態(tài)備受關(guān)注，因此研究導(dǎo)致MCI患者認(rèn)知功能減退及其進(jìn)展為癡呆的危險(xiǎn)因素顯得更加重要。

2、頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊和狹窄不僅是缺血性卒中及認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也被認(rèn)為是MCI向癡呆轉(zhuǎn)化過程中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在早期階段認(rèn)識(shí)MCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并給予適當(dāng)干預(yù)是阻止其進(jìn)展為癡呆的重要策略。
　　癡呆最常見的類型就是阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease，AD)和血管性癡呆(Vasculardementia，VaD)。以往大家認(rèn)為AD與VaD是兩類不同性質(zhì)的疾病，有不同的發(fā)病機(jī)制和病理基礎(chǔ)。近年來(lái)血

3、管因素在AD發(fā)病中的作用不斷受到重視，許多與血管因素或血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的危險(xiǎn)因素均能增大AD的患病風(fēng)險(xiǎn)。高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒和頸動(dòng)脈硬化被認(rèn)為是癡呆的常見血管危險(xiǎn)因素(vascularriskfactors，VRFs)。動(dòng)脈硬化是老年人最常見的疾病之一。它是由多個(gè)血管危險(xiǎn)因素造成的，導(dǎo)致內(nèi)中膜厚度增加、斑塊形成、頸動(dòng)脈硬化性狹窄甚至閉塞的病理過程。頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成和狹窄不僅意味著顱內(nèi)或者全身的動(dòng)脈粥樣硬化，而且也可能是導(dǎo)致認(rèn)

4、知功能減退的直接原因。頸動(dòng)脈斑塊引起的微栓子栓塞和腦血流動(dòng)力學(xué)低灌注可能是無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的兩個(gè)重要機(jī)制。
　　頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotidendarterectomy，CEA)或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotidarterystenting，CAS)是目前治療頸動(dòng)脈斑塊和狹窄的常用手段。頸動(dòng)脈血管成形術(shù)（CEA和CAS）主要通過改善腦組織血流灌注、減少斑塊脫落引起的腦栓塞事件、減輕腦白質(zhì)病變等機(jī)制來(lái)改善頸動(dòng)脈狹

5、窄患者的認(rèn)知功能。然而頸動(dòng)脈血管成形術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響仍然充滿爭(zhēng)議。很多因素會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生差異，包括患者基線的灌注狀態(tài)，術(shù)中的微栓塞，短暫的血流阻斷和血流動(dòng)力學(xué)改善后患者的獲益程度等等。因此有必要制定更加客觀的近期和遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用完善、細(xì)化的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，結(jié)合影像學(xué)檢查對(duì)CAS術(shù)后不同時(shí)期的認(rèn)知功能變化進(jìn)行評(píng)估。
　　本課題開展了頸動(dòng)脈硬化與中國(guó)老年人認(rèn)知損害的相關(guān)性研究，并針對(duì)其行CAS治療

6、的療效觀察，共分為兩個(gè)部分:(1)通過對(duì)重慶市老年人認(rèn)知功能的現(xiàn)狀調(diào)查來(lái)揭示頸動(dòng)脈硬化、吸煙、飲酒與中國(guó)老年人的認(rèn)知損害的相關(guān)性。(2)采用病例對(duì)照的前瞻性研究，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的MCI病人分別行CAS和藥物治療，并在治療前后分別進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)和隨訪，探討CAS對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的MCI患者認(rèn)知功能的影響。
　　第一部分頸動(dòng)脈硬化對(duì)老年人認(rèn)知功能損害的研究
　　目的:在中國(guó)，老年人認(rèn)知損害的發(fā)生率日益提高，與其有關(guān)的危險(xiǎn)因素研究備受

7、重視。本研究主要通過現(xiàn)狀調(diào)查研究明確頸動(dòng)脈硬化、吸煙、飲酒與中國(guó)老年人的認(rèn)知損害的相關(guān)性。
　　對(duì)象和方法:連續(xù)性選擇2011年1月-2012年10月期間來(lái)自重慶大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的1367例60歲以上病人進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查研究。通過B超及64排CT篩查，691例有頸動(dòng)脈斑塊的病人納入斑塊組，676例無(wú)斑塊的納入對(duì)照組。斑塊組患者通過64排CT血管造影(ComputerizedTomographyangiography，CTA)或數(shù)字減

8、影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)檢查確定狹窄程度和斑塊類型，并進(jìn)行一般臨床資料收集，通過簡(jiǎn)易智能量表(Mini-MentalStateExamination，MMSE)和日常生活能力量表(ActivitiesofDailyLiving，ADL)來(lái)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能。采用x2test和邏輯回歸分析尋找頸動(dòng)脈硬化與認(rèn)知損害的相關(guān)性。
　　結(jié)果:
　　1.基線特征分析
　　入組

9、人數(shù)1367名，其中男性803人(58.7％)，女性564人(41.3％)，平均年齡70.4歲。頸動(dòng)脈斑塊組691名(50.5％)，對(duì)照組676名(49.5％)。MCI患者116例(8.49％)，癡呆患者46例(3.37％)。頸動(dòng)脈斑塊組與對(duì)照組在年齡、性別、受教育程度、血脂水平上無(wú)明顯差異。斑塊組高血壓、糖尿病、心臟病的發(fā)病率較對(duì)照組明顯增高。同時(shí)斑塊組中當(dāng)前吸煙與每日飲酒的人數(shù)較對(duì)照組明顯增多(p＜0.01)。斑塊組的平均MMSE評(píng)

10、分(25.9±1.7)較對(duì)照組(27.1±1.5)顯著降低(p＜0.01)，且斑塊組中MCI患者（74例vs42例，p＜0.01）、癡呆患者（31例vs15例，p＜0.05）較對(duì)照組明顯增多。
　　2.斑塊組中斑塊性質(zhì)、狹窄程度的性別、年齡分布特征
　　在691例頸動(dòng)脈狹窄組患者中，男性406例(58.8％)，女性285例(41.2％)。男性患者中，鈣化斑147例(36.2％)比例最高，女性中混合斑106例(37.2％)更常

11、見。重度狹窄患者中，男性50例(12.3％)，女性51例(17.9％)，提示女性重度狹窄率更高。從年齡分布看，在60-69歲人群中，混合斑比率最高（107例37.2％）。而70-79歲人群中非鈣斑更常見（99例38.2％）。大于80歲138例患者中以鈣化斑為主（52例37.7％），其中，重度狹窄患者23例(16.7％)，提示高齡患者的狹窄率更高。
　　3.頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、狹窄程度與老年認(rèn)知損害的單因素分析
　　頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)

12、和狹窄程度、吸煙、飲酒與老年認(rèn)知損害有著顯著聯(lián)系?；旌习吆头氢}斑相對(duì)于鈣化斑和對(duì)照組更容易引起認(rèn)知損害，斑塊性質(zhì)與MCI(x2=7.02，P=0.012)和癡呆(x2=7.26，P=0.0095)密切相關(guān)。頸動(dòng)脈重度狹窄患者有著更高的發(fā)生MCI（x2=7.43，P=0.009）和癡呆（x2=7.87，P=0.0083）的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于對(duì)照組和輕度狹窄患者。當(dāng)前吸煙者較不吸煙和戒煙者發(fā)生認(rèn)知損害(MCIx2=6.33，p=0.035)、（癡呆

13、x2=6.16，p=0.042）的幾率顯著增高。每日飲酒者相對(duì)于每周、每月飲酒者及偶爾飲酒者更容易發(fā)生認(rèn)知損害（MCIx2=6.52，p=0.023）、（癡呆x2=6.83，p=0.019）。另外，我們發(fā)現(xiàn)受教育程度、年齡、性別同樣也是認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素。
　　4.頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、狹窄程度與老年認(rèn)知損害的多元邏輯回歸分析
　　在排除吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈狹窄等其他危險(xiǎn)因素后，非鈣斑(MCIRR=2.78，95％CI=1.45-6

14、.15)、（癡呆RR=2.62，95％CI=1.30-6.02）、混合斑(MCIRR=2.96，95％CI=1.56-6.33)、（癡呆RR=2.54，95％CI=1.42-5.99）、鈣化斑(MCIRR=1.57，95％CI=1.04-2.86)、（癡呆RR=1.31，95％CI=1.10-3.21）依然與認(rèn)知損害有顯著聯(lián)系和對(duì)照組相比。同樣當(dāng)排除其他危險(xiǎn)因素后頸動(dòng)脈狹窄和認(rèn)知損害同樣密切相關(guān)，相對(duì)于頸動(dòng)脈輕度狹窄患者(MCIRR=1

15、.59，95％CI=1.02-2.84)、(癡呆RR=1.73，95％CI=1.11-3.16)，重度狹窄患者的認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)更高，(MCARR=3.72，95％CI=1.88-7.18)、（癡呆RR=3.82，95％CI=1.98-7.55）。在排除了年齡、性別、受教育程度、飲酒和頸動(dòng)脈斑塊、狹窄等危險(xiǎn)因素后，同不吸煙者和戒煙者相比，當(dāng)前吸煙同與認(rèn)知損害（MCIRR=2.44，95％CI=1.49-4.08）、（癡呆RR=1.68，95

16、％CI=1.06-2.73）有著顯著聯(lián)系。同樣在排除了其他危險(xiǎn)因素后，每日飲酒者較偶爾飲酒者發(fā)生MCI(RR=3.51，95％CI=1.91-6.84)和癡呆(RR=3.75，95％CI=1.96-7.05)的風(fēng)險(xiǎn)更高。而每周飲酒者認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)依然在上升MCI（RR=1.63，95％CI=1.07-2.77）、癡呆(RR=1.46，95％CI=1.03-2.44)。另外，當(dāng)排除吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈斑塊和狹窄后，認(rèn)知損害與年齡、性別、受教

17、育程度也有著密切聯(lián)系。
　　結(jié)論:
　　1.頸動(dòng)脈斑塊組高血壓、糖尿病、心臟病的發(fā)病率較對(duì)照組明顯增高，斑塊組中當(dāng)前吸煙與每日飲酒的人數(shù)較對(duì)照組明顯增多。斑塊組的平均MMSE評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，斑塊組中MCI患者、癡呆患者較對(duì)照組明顯增多。
　　2.男性患者中鈣化斑比例最高，女性中混合斑更常見，女性重度狹窄率更高。在60-69歲人群中，混合斑比率最高，而70-79歲人群中非鈣斑更常見，大于80歲患者中以鈣化斑為主，且

18、重度狹窄率更高。
　　3.混合斑和非鈣斑、頸動(dòng)脈重度狹窄、當(dāng)前吸煙、每日飲酒與老年認(rèn)知損害密切相關(guān)。
　　4.在排除了年齡、性別、受教育程度等危險(xiǎn)因素后，混合斑和非鈣斑、頸動(dòng)脈重度狹窄、當(dāng)前吸煙、每日飲酒是老年認(rèn)知損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而每周飲酒、鈣化斑塊和頸動(dòng)脈輕度狹窄與認(rèn)知損害依然有著顯著的聯(lián)系。
　　第二部分頸動(dòng)脈支架介入治療老年輕度認(rèn)知功能損害的研究
　　目的:通過病例對(duì)照的前瞻性研究來(lái)觀察頸動(dòng)脈支架對(duì)頸動(dòng)

19、脈狹窄伴輕度認(rèn)知功能損害患者認(rèn)知功能的影響，明確頸動(dòng)脈支架能否改善頸動(dòng)脈狹窄伴輕度認(rèn)知功能損害患者的認(rèn)知功能。
　　對(duì)象和方法:連續(xù)性選擇2011年1月-2012年10月期間在我科住院的診斷為頸動(dòng)脈狹窄伴MCI病人，共登記240人。依據(jù)患者意愿分為支架治療組和對(duì)照組。支架組1周內(nèi)行CAS及強(qiáng)化藥物治療，對(duì)照組行強(qiáng)化藥物治療。兩組患者（208例）完成了治療前及治療后6個(gè)月的神經(jīng)心理學(xué)檢查及CTA、CTP等影像學(xué)檢查、隨訪。
　

20、　結(jié)果:
　　1.基線特征分析
　　在登記的240例患者中有208例（支架組144例，對(duì)照組68例）完成了治療及治療后6個(gè)月的神經(jīng)心理學(xué)檢查。有120例（CAS組84例，藥物組36例）接受了初始和6個(gè)月內(nèi)的CTP隨訪檢查。支架組手術(shù)成功率100％，術(shù)前頸動(dòng)脈平均狹窄率為68％(50％～96％)，其中左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄占62.5％。支架術(shù)后平均狹窄為21％（0％-60％）。經(jīng)術(shù)后6個(gè)月隨訪，支架組144例患者中有4例(2.8％)出

21、現(xiàn)支架內(nèi)血管腔再狹窄，同側(cè)腦梗塞3例(2.1％)，同側(cè)TIA4例(2.8％)。對(duì)照組64例患者隨訪中，發(fā)生同側(cè)腦梗塞2例(3.1％)，同側(cè)TIA3例(4.7％)。
　　治療前兩組患者在年齡、性別、受教育程度、血管危險(xiǎn)因素、血管狹窄率、神經(jīng)功能評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分等方面均無(wú)顯著差異。
　　2.支架治療對(duì)患者認(rèn)知功能的影響
　　支架組患者術(shù)后6個(gè)月MMSE（before24.6±1.7versusafter24.8±1.9P

22、=0.016），MOCA(before23.7±1.7versusafter24.1±2.0P=0.006),FOM(before13.8±2.2versusafter14.0±2.3P=0.031)，WAIS-DS(before6.7±2.1versusafter6.9±2.3P=0.040)，較術(shù)前有明顯改善，其中MOCA改善最為顯著。而RVR(before25.7±2.1versusafter25.9±2.3P=0.201)也有改

23、善的趨勢(shì)。相比之下對(duì)照組患者6個(gè)月后神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分與基線數(shù)據(jù)比較有下降的趨勢(shì)，雖然沒有達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人6個(gè)月后NIHSS、ADL值較基線數(shù)據(jù)無(wú)明顯變化。
　　3.腦灌注改善與認(rèn)知功能改善的相關(guān)性
　　CAS組84例接受CTP隨訪的患者中有72例(86％)出現(xiàn)了術(shù)后同側(cè)腦灌注改善，而對(duì)照組36例患者中無(wú)1例出現(xiàn)灌注改善。CAS組84例患者的CTP灌注改善與MMSE(r=0.574)、MOCA(r=0.574)評(píng)分改善

24、之間有較為密切的聯(lián)系，與WIAS-DS評(píng)分改變(r=0.464)，RVR評(píng)分改變(r=0.449)，F(xiàn)OM評(píng)分改變(r=0.375)之間也有著適度的聯(lián)系。
　　結(jié)論:
　　1.支架組手術(shù)成功率100％，術(shù)前平均狹窄率為68％，術(shù)后平均狹窄為21％。經(jīng)術(shù)后6個(gè)月隨訪，支架內(nèi)血管腔再狹窄(2.8％)，同側(cè)腦梗塞(2.1％)，同側(cè)TIA(2.8％)。提示支架治療能成功解除患者頸動(dòng)脈狹窄，且安全、有效。
　　2.支架組患者術(shù)后