長沙市某醫(yī)院病歷質(zhì)量及影響因素研究.pdf

1、[背景]病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影象、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷不僅真實(shí)反映患者病情,也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平:不但為醫(yī)療、科研提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料,也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息:在涉及醫(yī)療糾紛時(shí),病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院的核心競爭力,而病歷質(zhì)量恰恰是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的切入點(diǎn),通過尋找其薄弱環(huán)節(jié)可有針對(duì)性地提高醫(yī)

2、院的醫(yī)療質(zhì)量。目前對(duì)于醫(yī)院住院病歷的研究大多局限于對(duì)病歷缺陷的描述,對(duì)于導(dǎo)致病歷缺陷的因?yàn)榈姆治鋈狈?shí)際的證據(jù)和科學(xué)的論證。
　　 [目的]本研究通過對(duì)于長沙市某醫(yī)院2007年病歷質(zhì)量的調(diào)查,了解該醫(yī)院住院病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀和存在的問題,了解該醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的現(xiàn)狀和存在的問題,分析影響住院病歷質(zhì)量的因素,提出改進(jìn)住院病歷質(zhì)量的措施。
　　 [方法]在長沙市某醫(yī)院23個(gè)科室2007年的全部出院病歷中,按該院常規(guī)管理規(guī)范,每個(gè)

3、科室每月通過單純隨機(jī)抽樣抽取5份病歷。按照2002年衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》及該醫(yī)院2006年制定的《醫(yī)療質(zhì)量手冊(cè)》,由三名主任醫(yī)師進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)估。利用SPSS16.0將獲得數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析,病歷書寫者的一般資料、病歷書寫質(zhì)量等級(jí)及主要缺陷一般情況、病歷在各病室分布情況等采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述,不同特征病歷書寫者的病歷缺陷率采用卡方檢驗(yàn)；將可能影響病歷書寫質(zhì)量的因素(如性別、職稱和學(xué)歷)作為多個(gè)自變量,病歷質(zhì)量等級(jí)作

4、為因變量進(jìn)行逐步回歸分析,從而篩選出對(duì)因變量影響較大的因素,用ordinal回歸進(jìn)行病歷質(zhì)量等級(jí)影響因素分析。
　　 [結(jié)果]在所抽查的1403份出院病歷中,Ⅰ級(jí)病歷占66％,Ⅱ級(jí)病歷為27％,Ⅲ級(jí)病歷為6％,Ⅳ級(jí)病歷為1％,沒有Ⅴ級(jí)病歷。病歷存在的主要缺陷包括首頁缺陷(占35％),病程記錄(占26％),手術(shù)記錄(占23％)。首頁缺陷中主要包括:(1)存在空項(xiàng)、漏項(xiàng),主要集中在轉(zhuǎn)科科別、并發(fā)癥、輸血種類上,最嚴(yán)重者遺漏掉了手術(shù)信

5、息；(2)缺少上級(jí)醫(yī)師簽字；(3)主要診斷與入院記錄中不一致。病程記錄缺陷中主要包括:(1)對(duì)檢查結(jié)果明顯異常的,未做分析、判斷；(2)醫(yī)生記錄與護(hù)士記錄不一致；(3)缺在規(guī)定時(shí)間內(nèi)三級(jí)醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄缺陷中主要包括:(1)一般項(xiàng)目填寫不齊；(2)與病歷其他內(nèi)容記錄矛盾；(3)手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理記錄不詳細(xì)。本研究發(fā)現(xiàn)女性醫(yī)生的病歷質(zhì)量好于男性醫(yī)生,非手術(shù)科室的病歷質(zhì)量好于手術(shù)科室,醫(yī)生的職稱越高病歷質(zhì)量越好。