基于術(shù)前常規(guī)MRCP檢查的LC術(shù)中膽囊管次全切除術(shù)的臨床研究.pdf

1、研究背景和目的:膽石癥(Cholelithiasis)是常見的外科疾病。對(duì)于臨床上有癥狀的膽囊結(jié)石需要積極尋求治療。目前對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石,外科手術(shù)治療是主導(dǎo)方式。經(jīng)腹腔鏡膽囊切除(LaparoscopicCholecystectomy,LC)術(shù)現(xiàn)已取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)(OpenCholecystectomy,OC),成為外科治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其創(chuàng)傷小、出血少、費(fèi)用低、恢復(fù)快、療效確切、并發(fā)癥少。膽管損傷(BileDuct

2、Injury,BDL)是膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,但是相比較于開腹膽囊切除術(shù)的0.1％-0.2%,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽管損傷的發(fā)生率卻高達(dá)0.5%。如何減少膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生一直是膽道外科的熱點(diǎn)問題。
　　膽管損傷的原因是多方面的,除了早期的學(xué)習(xí)曲線、膽囊的炎癥、出血等,膽囊三角區(qū)的膽管解剖結(jié)構(gòu)異常及術(shù)者術(shù)中對(duì)這些變異的結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足是主要原因。肝外膽管的變異是常見的,文獻(xiàn)報(bào)道約20%左右。對(duì)于這些常見而細(xì)微的變異,常用的檢查手段

3、(如B超或CT)多無法清楚顯示。磁共振逆行胰膽管造影術(shù)(MagneticResonanceCholangiopancreatography,MRCP)是近年迅速發(fā)展的無創(chuàng)、無輻射、無需造影劑的檢查方法,現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于肝膽胰外科疾病的診斷。
　　膽囊切除時(shí)有三個(gè)關(guān)鍵性步驟:分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、結(jié)扎并切斷膽囊管和剝離膽囊。為了避免膽囊切除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥-膽管損傷的發(fā)生,目前大家公認(rèn)的是距離膽囊管根部約3-5mm結(jié)扎膽囊管。殘留過長(zhǎng)膽

4、囊管(>10mm),容易發(fā)生膽囊管殘株炎、膽囊管再生結(jié)石甚至癌變,而若過于接近膽囊根部切斷膽囊管容易導(dǎo)致膽管損傷。此外副肝管損傷也是膽管損傷的常見類型。
　　我們通過術(shù)前MRCP對(duì)于肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的充分評(píng)估來了解肝外膽管的解剖結(jié)構(gòu)及變異情況。結(jié)合術(shù)前MRCP,LC術(shù)中仔細(xì)地解剖膽囊管至根部以探討其治療膽囊結(jié)石的安全有效性。
　　研究方法1、應(yīng)用MRCP對(duì)連續(xù)的108例(男:45例,女:63例)膽囊良性疾病病人進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查

5、。
　　2、兩位觀察者(甲、乙)觀察肝外膽管的形態(tài),分別測(cè)量膽囊管、肝總管及膽總管的長(zhǎng)度、直徑(內(nèi)徑)。
　　3、采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩總體均數(shù)的t檢驗(yàn)比較兩位觀察者測(cè)量膽囊管、肝總管、膽總管的長(zhǎng)度、直徑結(jié)果;采用kappa檢驗(yàn)比較兩位觀察者對(duì)膽囊管顯示的一致性。
　　4、LC術(shù)前仔細(xì)閱讀MRCP圖片,術(shù)中根據(jù)膽囊管的解剖形態(tài)和走行方式,采用相應(yīng)的方法分離膽囊管至膽囊管與肝總管匯合部,使用可吸收夾夾閉并次全切除膽囊管。

6、r>　　5、定期隨訪復(fù)查。
　　研究結(jié)果
　　1、108例中,膽囊管清晰顯示92例(81.5%),肝總管、膽總管均能清晰顯示,顯示率為100%(108∕108),另發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石4例(3.7%),膽總管結(jié)石4例(3.7%)。
　　2、測(cè)量所得膽囊管平均長(zhǎng)度為:(32.46±8.20)mm;直徑(2.36±0.46)mm;肝總管平均長(zhǎng):(19.66±8.71)mm,直徑(6.17±1.93)mm;膽總管平均長(zhǎng)(62.51

7、±16.55)mm,直徑(5.70±1.52)mm。
　　3、發(fā)現(xiàn)變異結(jié)構(gòu)24例,包括:①膽囊管匯入左右肝管分叉處(2例);②膽囊管匯入右肝管(2例);③膽囊管與肝總管并行(平行走行≥20mm)(6例);④膽囊管低位匯入(匯入肝外膽管遠(yuǎn)端1/3)(5例);⑤膽囊管旋前內(nèi)側(cè)匯入肝總管(2例);⑥膽囊管旋后內(nèi)側(cè)匯入肝總管(3例);⑦短膽囊管(膽囊管長(zhǎng)度<5mm)(1例);⑧右副肝管:(3例)。
　　4、4例合并膽總管結(jié)石者行開腹

8、手術(shù)切除膽囊、取出膽管結(jié)石。另外的104例成功行LC術(shù),術(shù)中分離膽囊管至匯合部97例(93.3%),行膽囊管次全切除;未分離至匯合部7例,保留膽囊管3-5mm后夾閉、切斷;
　　5、13例放置腹腔引流管,于術(shù)后2-3天拔除;4例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱,2-3天后恢復(fù)正常;
　　6、門診隨訪5-6個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)明顯腹痛、黃疸、肝功能異常、膽總管明顯擴(kuò)張及膽總管殘余結(jié)合等。
　　結(jié)論1、MRCP是良好的無創(chuàng)性顯示肝外膽管系統(tǒng)的影像

9、學(xué)檢查方法;
　　2、MRCP可對(duì)膽囊管匯入肝總管的位置、形態(tài)、方向有直觀的展示;
　　3、術(shù)前常規(guī)MRCP可明確膽囊管存在的解剖學(xué)變異結(jié)構(gòu)、膽囊管結(jié)石、膽總管結(jié)石等病變;
　　4、在術(shù)前常規(guī)MRCP引導(dǎo)下,術(shù)中完全分離膽囊管至根部是安全的;
　　5、次全切除膽囊管是可行的,且可以避免殘留膽囊管結(jié)石,消除因殘留膽囊管而導(dǎo)致的部分膽囊切除術(shù)后綜合征(PostcholecystectomySyndrome,PCS)。