影響Graves眼病預(yù)后的相關(guān)因素分析.pdf

1、研究背景:
　　 Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)是Graves病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，在臨床上表現(xiàn)為突眼、畏光、流淚、結(jié)膜充血、嚴(yán)重者有復(fù)視、斜視、視野缺損或視力下降等，部分患者治療效果不明顯，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。其眼眶組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)GO患者眼外肌空隙組織和眼球脂肪結(jié)締組織表現(xiàn)有大量彌漫性的T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及少量B淋巴細(xì)胞浸潤；同時(shí)，眼眶組織內(nèi)出現(xiàn)大量的親水性糖胺聚糖(glycosami

2、nogcany，GAG)、白介素1(IL-1)及γ-干擾素(INF-γ)，其促進(jìn)眼成纖維細(xì)胞合成葡萄糖胺，后者吸收水分而使GO的眼肌增大。
　　 目前，一般認(rèn)為免疫學(xué)機(jī)制是GO發(fā)病的最主要機(jī)制。促甲狀腺素受體(TSH-R)為首選的甲狀腺-眼眶組織共同抗原，眼眶組織TSH-R是在浸潤性突眼自身免疫反應(yīng)中啟動(dòng)淋巴細(xì)胞歸巢的初始原因。Graves病作為一種自身免疫性疾病，TRAb的產(chǎn)生是主要致病原因，TSH受體在眼眶內(nèi)的分布使眼眶組織

3、可能成為自身免疫反應(yīng)的攻擊目標(biāo)，體內(nèi)TRAb的濃度與甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)直接相關(guān)，此外吸煙(包括被動(dòng)吸煙)也是發(fā)生GO的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因?yàn)槲鼰熣叩腎L-1受體抗體減少，導(dǎo)致IL-1作用增強(qiáng)。
　　 GO處理的一般原則是：非嚴(yán)重GO給予局部保護(hù)治療；對嚴(yán)重GO需確定其活動(dòng)與否，若活動(dòng)應(yīng)予糖皮質(zhì)激素和(或)放射治療等特殊治療；若非活動(dòng)且予特殊治療無明顯益處，可考慮手術(shù)治療。糖皮質(zhì)激素治療GO的機(jī)理是減少炎性細(xì)胞浸潤，抑制免疫活性細(xì)胞

4、功能，減少細(xì)胞因子(CKs)等免疫介導(dǎo)物的釋放，使眶內(nèi)成纖維細(xì)胞合成、分泌GAG(糖胺聚糖)減少。但是，由于GO(甲狀腺相關(guān)眼病)發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，所以，對GO的早期診斷仍較困難；許多患者往往到了病變晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重眼球突出、眼瞼閉合不全、暴露性角膜潰瘍才被診斷，而這時(shí)期的治療效果往往是不理想的，因?yàn)檠鄄坎∽円言斐刹豢赡娴膿p害。對影響GO的轉(zhuǎn)歸和減輕眼部損害的程度，尤其對于放射性碘治療Graves甲亢合并GO患者，綜合分析其治療前的相

5、關(guān)臨床指標(biāo)，對于活動(dòng)期的患者給予類固醇藥物，可能改善突眼患者癥狀，防止眼癥的進(jìn)一步惡化。
　　 盡管Graves眼病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，但是，與遺傳、免疫紊亂、環(huán)境和Graves病治療情況等有密切相關(guān)。此外，治療前T3值越高，出現(xiàn)GO或加重GO的可能性越大。以上研究表明GO發(fā)生或惡化的危險(xiǎn)因素為：高TRAb滴度、嚴(yán)重的甲狀腺毒癥、131I治療史、長期的甲狀腺功能障礙(包括甲亢和甲減)等。甲亢或甲減對TAO的發(fā)生和發(fā)展都是

6、有害的，有效和持久地保持甲狀腺功能正常是治療TAO的前提。
　　 綜上所述，TAO的發(fā)生發(fā)展有多種因素參與，對Graves眼病患者的遺傳、血清免疫學(xué)、生活環(huán)境、習(xí)慣以及與Graves病治療等相關(guān)情況進(jìn)行綜合性分析，對病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有重要意義。
　　 目的:
　　 探討Graves眼病特點(diǎn)及影響病情預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床早期診斷和判斷預(yù)后提供參考依據(jù)。
　　 資料與方法:
　　 1.臨床資料

7、　　 1.1研究對象
　　 所有研究對象均為中山大學(xué)附屬二院核醫(yī)學(xué)科2009年4月至2010年4月的門診病人。
　　 GD伴GO患者86例，其中，單純性突眼組60例(男性14例，女性46例)，浸潤性突眼組26例(男性11例，女性15例)；最大年齡62歲，最小年齡11歲，平均年齡34.5±12.5歲。
　　 單純GD患者65例(女性患者42例，男性23例)；最大年齡54歲，最小年齡14歲，平均年齡29.4±9.1

8、歲。
　　 剔除標(biāo)準(zhǔn)：眼科疾忠或眶部腫瘤所致的突眼，忠其他免疫系統(tǒng)疾病如SLE、類風(fēng)濕、腎炎等正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑治療不適于研究的患者，資料信息登記不全以及失訪的患者。
　　 1.2檢測的儀器
　　 MN-6100甲功檢測儀(合肥創(chuàng)新股份有限公司)、生產(chǎn)的IMMULITE2000(DPC公司)、Milleunium VG with Hawkeye雙探頭SPECT(美國GE公司)、鷹派突眼測量儀(蘇州

9、醫(yī)療器械總廠)。
　　 1.3研究方法：
　　 1.3.1抽取靜脈血，常規(guī)離心后，吸取血清放-20℃冰箱保存，待統(tǒng)一測定FT3(正常值：3.6～6.0 pmol/L)，F(xiàn)T4(正常值：7.5～21.1 pmol/L)，TSH(正常值：0.34～5.6μIU/mL)；TRAb(正常值：＜1.5 u/L)；TPOAb(正常值：＜15u/L)。
　　 1.3.2詳細(xì)記錄患者的病情(包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、突眼評分(參

10、見附表1)家族史、生活習(xí)慣中有無吸煙、TRAb滴度值、藥物治療情況、有無接受過放射碘治療等)資料情況；激素治療：潑尼松30mg/天，按照激素使用常規(guī)遞減方法服用三個(gè)月。
　　 1.3.3質(zhì)量控制：每次試驗(yàn)至少采用兩個(gè)濃度的質(zhì)量控制血清進(jìn)行；重復(fù)樣本測量結(jié)果相差在15％以內(nèi)；曲線方程采用最佳擬合方式；靈敏度最小值為0.22pmol/l；精密度要求批內(nèi)變異系數(shù)＜10％，批間變異系數(shù)＜15％。
　　 1.3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量

11、資料(TRAb滴度值、兩組吸煙率)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用單因素方差分析，吸煙率、治療后穩(wěn)定率、新發(fā)或加重率可用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。
　　 結(jié)果：
　　 1.甲功(FT3、TSH)比較：GD組與單純突眼組甲功FT3、、TSH比較(P=0.577，P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；浸潤性突眼組與GD組甲功比較(P=0.0001，P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；浸潤性突眼組與單純突眼組甲功比較(P=0.00

12、01，P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.抗體比較：TPOAb各組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；GD組與單純突眼組甲狀腺TRAb比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；浸潤性突眼組與GD組TRAb比較(P=0.000，P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；浸潤性突眼組與單純性突眼組TRAb比較(P=0.018，P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.各組吸煙率比較：經(jīng)SPSS軟件處理，x2=9.927，(P=0.007，P＜0.05)，各組間吸煙率比

13、較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4. G0組56例131Ⅰ治療后患者38例給予潑尼松，穩(wěn)定14例(有效率36.8％)，15例眼病加重；空白組18患者，穩(wěn)定5例(有效率27.8％)，7例眼病加重，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5. GO組30例接受藥物治療患者中，13例使用激素治療，采用Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)經(jīng)SPSS軟件處理，采用單側(cè)P=0.986，P＞0.05，激素組和空白組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 6. GO組總

14、體治療情況：SPSS軟件處理得x2=4.866，P=0.027，P＜0.05，131Ⅰ治療組和藥物組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:
　　 1.惡性突眼患者治療前存在嚴(yán)重的甲狀腺毒癥，惡性突眼患者治療前體內(nèi)抗體TRAb滴度較高，這對于疾病的預(yù)后判斷起到參考作用。
　　 2.吸煙是Graves眼病新發(fā)或加重的危險(xiǎn)因素，有甲亢病史的患者應(yīng)鼓勵(lì)其戒煙。
　　 3.131Ⅰ治療甲亢是加重突眼的危險(xiǎn)因素，本課題研究