白血病預(yù)后相關(guān)因素、移植療效及移植后復(fù)發(fā)防治的探討.pdf

1、研究背景:
　　 白血病(leukemia)是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血病(acute leukemia，AL)和慢性白血病(chronic leukemia，CL)兩大類。
　　 急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)具有顯著異質(zhì)性，治療反應(yīng)及生存期存在顯著差異。隨著分子生物學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的預(yù)后相關(guān)因素被確認(rèn)。這些

2、預(yù)后標(biāo)志不僅對(duì)AML的危險(xiǎn)度分層、疾病分類和預(yù)后判斷具有重要的指導(dǎo)作用，而且有些可用于指導(dǎo)治療。近年來(lái)，年齡、細(xì)胞遺傳學(xué)類型及一些基因突變等預(yù)后相關(guān)因素已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于臨床。
　　 完全緩解(complete remission, CR)是白血病患者長(zhǎng)期無(wú)病生存(disease-free survival，DFS)關(guān)鍵的第一步，此后若停止治療，則復(fù)發(fā)幾乎不可避免。目前主要的緩解后治療包括維持化療、自體造血干細(xì)胞移植(Autolog

3、ous hematopoietic stem cell transplantation，Atuo-HSCT)和異基因造血干細(xì)胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT)。臨床實(shí)踐證明，造血干細(xì)胞移植比較常規(guī)劑量化療可以顯著降低疾病的復(fù)發(fā)率，且移植前所處疾病階段對(duì)長(zhǎng)期存活及復(fù)發(fā)率有著顯著的影響，應(yīng)當(dāng)在疾病確診后，盡早尋找合適的供者，早期進(jìn)行移植治療。

4、r>　　 造血干細(xì)胞移植是目前可能治愈白血病的主要臨床方法，然而移植后仍約有25％-30％的患者會(huì)復(fù)發(fā)，特別是高危AL患者移植后復(fù)發(fā)率可達(dá)40％或者以上，且復(fù)發(fā)是移植后死亡的首要原因。預(yù)防復(fù)發(fā)的主要策略是促進(jìn)免疫重建，主要包括細(xì)胞因子的應(yīng)用和過(guò)繼免疫治療，其中異體淋巴細(xì)胞輸注是目前最重要的過(guò)繼免疫治療手段，既可用于預(yù)防移植后復(fù)發(fā)，又可用于移植后復(fù)發(fā)的治療。其主要的并發(fā)癥是移植物抗宿主病(Graft-versus-host diseas

5、e，GVHD)和骨髓抑制。臨床研究表明，預(yù)防復(fù)發(fā)比治療復(fù)發(fā)更重要。
　　 本研究回顧性分析近年來(lái)我院收治的白血病患者，分析原發(fā)性AML患者的預(yù)后相關(guān)因素，總結(jié)造血干細(xì)胞移植療效，并對(duì)異體淋巴細(xì)胞輸注防治移植后復(fù)發(fā)的療效及安全性進(jìn)行探討。以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
　　 目的:
　　 1.探討原發(fā)性急性髓系白血病(AML)患者預(yù)后相關(guān)的影響因素;
　　 2.分析造血干細(xì)胞移植治療白血病的臨床療效;
　　

6、 3.分析異體淋巴細(xì)胞輸注預(yù)防和治療白血病造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的療效及安全性。
　　 方法:
　　 第一部分原發(fā)性急性髓系白血病預(yù)后相關(guān)因素分析
　　 1.病例選擇
　　 2006年6月至2010年12月就診于我院的原發(fā)性急性髓系白血病(除外AML-M3)140例，未治療即失訪24例，接受治療116例患者中7例早期死亡（確診后2周內(nèi)經(jīng)化療或未經(jīng)化療的死亡），將其余的109例患者納入本研究。
　　

7、 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　 全部病例根據(jù)患者臨床特點(diǎn)與骨髓細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫分型、白血病相關(guān)融合基因檢測(cè)等確診，并進(jìn)行FAB分型。
　　 3.觀察指標(biāo)
　　 年齡、性別、初診時(shí)白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)濃度、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、骨髓原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)、首次誘導(dǎo)化療緩解與否。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用中位數(shù)

8、、最小值、最大值表示。Kaplan-Meier生存分析法計(jì)算整體生存（overall survival，OS）及DFS率，采用log-rank檢驗(yàn)對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，并采用COX比例回歸模型對(duì)單因素分析中存在影響的因素進(jìn)行多因素分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 第二部分造血干細(xì)胞移植治療白血病的療效分析
　　 1.病例選擇
　　 2002年6月至2011年6月于我院行造血干細(xì)胞移植的白血病患

9、者共67例，自體造血干細(xì)胞移植患者28例，異基因造血干細(xì)胞移植患者39例。依據(jù)造血干細(xì)胞移植時(shí)患者疾病狀態(tài)分為高危組和標(biāo)危組:高危組47例，標(biāo)危組20例。
　　 2.預(yù)處理方案
　　 預(yù)處理方案選擇FBC，供、受者HLA位點(diǎn)不一致時(shí)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)靜脈注射。未達(dá)CR患者預(yù)處理前給予中劑量阿糖胞苷行預(yù)處理。
　　 3.移植并發(fā)癥的預(yù)防
　　 GVHD的預(yù)防均采用環(huán)孢素A(CsA)加短療程甲氨蝶呤

10、(MTX)聯(lián)合方案。復(fù)方丹參注射液、低分子量右旋糖苷、前列腺素E預(yù)防肝靜脈閉塞病(veno-occlusive disease of the liver,VOD)。
　　 4.細(xì)胞植入指標(biāo)檢測(cè)
　　 移植后采用細(xì)胞遺傳學(xué)方法（如核型分析供、受者性別差異）和分子生物學(xué)方法(PCR等)檢測(cè)微衛(wèi)星標(biāo)記以及血型轉(zhuǎn)換鑒定造血干細(xì)胞植入。
　　 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，

11、計(jì)量資料采用中位數(shù)、最小值和最大值表示。率的比較采用x2檢驗(yàn);患者的OS率、DFS率采用Kaplan-Meier法，并采用log-rank檢驗(yàn)對(duì)自體移植組和異基因移植組、高危組和低危組的DFS及OS進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 第三部分過(guò)繼性免疫治療防治造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的療效及安全性探討
　　 1.病例選擇
　　 2000年至2011年在我院移植后行異體淋巴細(xì)胞輸注治療的惡性血液病患者

12、35名。自體造血干細(xì)胞移植(Auto-HSCT)者20例，異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT)者15例。復(fù)發(fā)前行預(yù)防性輸注者20例，復(fù)發(fā)后行治療性輸注者15例。
　　 2.預(yù)處理方案
　　 預(yù)處理方案選擇FBC，供受者HLA位點(diǎn)不一致時(shí)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)靜脈注射。未達(dá)CR患者預(yù)處理前給予中劑量阿糖胞苷行預(yù)處理。
　　 3.過(guò)繼性免疫治療及GVHD預(yù)防
　　 對(duì)移植后復(fù)發(fā)或慢性粒細(xì)胞白血病(

13、chronic myeloid leukemia，CML)復(fù)發(fā)進(jìn)入急變期患者，予撤減免疫抑制劑和/或挽救性化療后行過(guò)繼性免疫治療術(shù);采用的過(guò)繼性免疫治療為異體淋巴細(xì)胞輸注。對(duì)具有高復(fù)發(fā)傾向者，經(jīng)患者同意后即予以預(yù)防性應(yīng)用。行過(guò)繼性免疫治療前予以地塞米松5mg、10％葡萄糖酸鈣注射液10ml靜推預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，速尿針20mg靜推促膽紅素排泄。輸注后不常規(guī)使用免疫抑制劑。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)

14、軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。自體與異基因造血干細(xì)胞移植、預(yù)防性與治療性異體淋巴細(xì)胞輸注患者的OS與DFS率通過(guò)Kaplan-Meier曲線進(jìn)行估計(jì)。自體造血干細(xì)胞移植患者中行預(yù)防性與未行預(yù)防性異體淋巴細(xì)胞輸注患者間OS率差異通過(guò)log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較;兩組間高危患者率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 第一部分原發(fā)性急性髓系白血病預(yù)后相關(guān)因素分析
　　 1.一般資料
　　

15、 109例患者中位OS為12.01個(gè)月，完全緩解率為67.89％，中位DFS為12.09個(gè)月。
　　 2.患者年齡與OS、DFS的關(guān)系
　　 將患者年齡以60歲為界分為兩組，采用Kaplan-Meier生存分析法分析患者年齡與OS和DFS的關(guān)系，采用log-rank檢驗(yàn)對(duì)生存率進(jìn)行比較，P值分別為0.001、0.044，結(jié)果示年齡大于60歲者OS、DFS均較短。
　　 3.細(xì)胞遺傳學(xué)類型與OS的關(guān)系
　　

16、 109例患者中獲得細(xì)胞遺傳學(xué)資料的僅48例，參考美國(guó)西南腫瘤協(xié)作組(SWOG)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行預(yù)后分組，分為低、中、高危組，因低危組僅2例，在此不作分析。對(duì)高危組和中危組患者初診時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)類型與OS的關(guān)系進(jìn)行分析，并對(duì)兩組的生存率通過(guò)log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P值為0.005，結(jié)果表明初診時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高危組比中危組OS短。
　　 4.首次誘導(dǎo)化療是否獲得完全緩解與OS、DFS的關(guān)系
　　 根據(jù)患者經(jīng)首次誘導(dǎo)化療后是否

17、獲得完全緩解分為完全緩解組和未完全緩解兩組。分別對(duì)兩組的OS、DFS進(jìn)行分析，并采用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P值分別為＜0.001、0.002。統(tǒng)計(jì)結(jié)果示首次化療后未獲得完全緩解者OS、DFS均較短。
　　 5.多因素分析
　　 通過(guò)對(duì)患者的OS分析發(fā)現(xiàn)，高齡（年齡≥60歲）、首次化療未完全緩解者、細(xì)胞遺傳學(xué)高危類型者OS均較短。將上述三個(gè)因素對(duì)OS進(jìn)行COX多因素分析，結(jié)果如下表。結(jié)果表明上述三個(gè)因素為AML的獨(dú)

18、立預(yù)后因素。
　　 備注:年齡≥60歲相對(duì)于年齡＜60歲，首次化療未獲得CR相對(duì)于首次化療獲得CR,細(xì)胞遺傳學(xué)類型高危組相對(duì)于細(xì)胞遺傳學(xué)類型標(biāo)危組。
　　 第二部分造血干細(xì)胞移植治療白血病的療效分析
　　 1.造血干細(xì)胞植入
　　 67例患者中，1例因早期死于VOD無(wú)法評(píng)價(jià)。66例可評(píng)價(jià)患者中性粒細(xì)胞數(shù)(ANC)全部恢復(fù)，ANC≥0.5×109/L的中位時(shí)間為12d(8-23d);4例患者持續(xù)依賴血小板輸

19、注（1例至今仍無(wú)復(fù)發(fā)存活，1例處于緩解狀態(tài)下死于重癥肝炎，其余2例復(fù)發(fā)死亡），其余62例患者血小板≥20×109/L的中位時(shí)間為15d(9-43d)。39例行異基因造血干細(xì)胞移植患者經(jīng)細(xì)胞遺傳學(xué)方法（核型分析）和分子生物學(xué)方法(PCR等)、血型差異等予以鑒定，36例全部獲得完全植入。
　　 2.造血干細(xì)胞移植總體療效
　　 67例患者中位隨訪時(shí)間17.4個(gè)月(0.4-115.0個(gè)月)，隨訪至2011年12月31日，復(fù)發(fā)3

20、0例，復(fù)發(fā)率為44.6％?；颊叩念A(yù)期5年OS率和DFS率分為53.4％、44.6％。本組隨訪時(shí)間達(dá)3年以上患者14例，達(dá)5年以上患者4例。
　　 3.疾病所處階段與造血干細(xì)胞移植療效關(guān)系
　　 標(biāo)危組和高危組的3年預(yù)期OS分別為76.0％和43.5％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。此外，20例標(biāo)危組患者中復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率占30.0％;47例高危組患者中有24例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率占51.1％;兩組復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=

21、0.115)。標(biāo)危組死亡4例，其中復(fù)發(fā)死亡3例，1例于緩解狀態(tài)下死于重癥肝炎。高危組死亡23例，其中復(fù)發(fā)死亡21例，1例死于移植后肺部感染，1例死于VOD。
　　 4.異基因和自體造血干細(xì)胞移植的比較
　　 行異基因造血干細(xì)胞移植的39例患者中高?；颊?2例(82.1％)，自體造血干細(xì)胞移植28例中高?；颊?5例(53.6％)，兩組高?；颊弑壤町惥哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)。異基因移植組復(fù)發(fā)17例(43.6％);自

22、體造血干細(xì)胞移植28例中復(fù)發(fā)13例(46.4％);兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.819)。異基因移植和自體移植患者預(yù)期3年OS分別為43.8％、62.3％，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.548)。異基因造血干細(xì)胞移植患者死亡17例，其中死于復(fù)發(fā)15例，死于VOD、肺部感染各1例。自體造血干細(xì)胞移植死亡10例，其中9例死于復(fù)發(fā)，1例死于重癥肝炎。
　　 第三部分過(guò)繼性免疫治療防治造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的療效及安全性探討

23、　　 1.自體造血干細(xì)胞移植行異體淋巴輸注后OS與DFS
　　 20例自體移植中19例為預(yù)防性異體淋巴細(xì)胞輸注;1例為復(fù)發(fā)后行治療性異體淋巴細(xì)胞輸注，該例治療無(wú)效死亡。截止2011年12月31日，7例患者死亡，均死于復(fù)發(fā);仍存活者13例，其中11例DFS，1例髓外復(fù)發(fā)，1例骨髓復(fù)發(fā)后行異基因造血干細(xì)胞移植達(dá)緩解。該組患者的3年OS率為63.2％，3年DFS為55.0％。
　　 2.異體造血干細(xì)胞移植異體淋巴輸注后OS<

24、br>　　 15例異基因移植者中1例為預(yù)防性異體淋巴細(xì)胞輸注，其余14例為復(fù)發(fā)后行治療性異體淋巴細(xì)胞輸注±化療。行治療性異體淋巴細(xì)胞輸注±化療的14例患者中5例獲得完全緩解，有效率為35.7％。截止隨訪日期，15例中存活者僅3例，其中2例為無(wú)復(fù)發(fā)存活，1例緩解后再次髓外復(fù)發(fā);死亡12例，10例死于復(fù)發(fā)，其余2例分別死于輸注后骨髓抑制和GVHD。該組患者的3年總體生存率為10.0％。
　　 3.Auto-HSCT中行預(yù)防性與未行

25、預(yù)防性異體淋巴細(xì)胞輸注的療效比較
　　 19例Auto-HSCT后行預(yù)防性異體淋巴細(xì)胞輸注中，AML患者18例，CML慢性期患者1例。移植前存在預(yù)后不良因素的有13名（占68.4％）。至隨訪截止日，存活者13例，其中11名為DFS;1例患者行預(yù)防性輸注后復(fù)發(fā)，行異基因造血干細(xì)胞移植目前仍處于緩解狀態(tài);1名髓外復(fù)發(fā)（骨髓CR）仍存活。死亡的6例患者均死于復(fù)發(fā)。該組的3年OS率為66.5％，3年DFS率為57.5％。同期行Auto-

26、HSCT未行預(yù)防性異體淋巴細(xì)胞輸注的患者8例，均為AML患者，移植前存在不良因素者3例（占37.5％），兩組患者高危比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。截止隨訪，5例DFS，余3例均復(fù)發(fā)死亡。該組的3年OS率和3年DFS率均為62.5％，預(yù)防組與未預(yù)防組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4.過(guò)繼性免疫治療的不良反應(yīng)
　　 異體淋巴細(xì)胞輸注主要的不良反應(yīng)是GVHD及骨髓抑制。本組病例輸注后共有6名患者發(fā)生aGVHD，包括

27、aGVHD1級(jí)3人、2級(jí)2人、3級(jí)1人。6例患者出現(xiàn)一過(guò)性骨髓抑制，1例死于骨髓抑制期。
　　 異體淋巴細(xì)胞輸注治療相關(guān)死亡患者共2人，均為行治療性異體淋巴細(xì)胞輸注者。1人死于嚴(yán)重aGVHD，1人死于明顯骨髓抑制并發(fā)嚴(yán)重肺部感染。
　　 結(jié)論:
　　 1.高齡、細(xì)胞遺傳學(xué)類型高危組、首次化療未緩解者生存期均較短，為獨(dú)立的預(yù)后相關(guān)因素。
　　 2.造血干細(xì)胞移植對(duì)白血病治療有效，移植前患者所處疾病狀態(tài)對(duì)長(zhǎng)期