復(fù)方倍他米松雙注射治療早期原發(fā)性凍結(jié)肩的短期療效觀察.pdf

1、研究背景及目的: 原發(fā)性凍結(jié)肩(Idiopathic Frozen Shoulder，IFS)是一類發(fā)病隱匿病程較長(zhǎng)的慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及生活質(zhì)量。IFS發(fā)病率約3％-5％，多見于50-60歲人群，女性較男性發(fā)病率略高。但是，人們對(duì)于IFS的發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚，使得目前對(duì)于原發(fā)性凍結(jié)肩的診斷及治療存在較大的盲目性。經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐檢驗(yàn)證明，糖皮質(zhì)激素類藥物是治療IFS的一種有效治療手段，目前使用激素的方法很多，

2、有全身系統(tǒng)用藥如：口服和靜脈滴注(Interavenous Injection，IV)；也有局部使用如：盂肱關(guān)節(jié)腔、肩峰下滑囊及痛點(diǎn)注射等方式。其中，全身系統(tǒng)用藥由于時(shí)間較長(zhǎng)、影響范圍較大，對(duì)患者副反應(yīng)較大；痛點(diǎn)注射療效欠佳；而關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肩峰下局部使用不但可以取得良好的療效還可以明顯減少激素的副作用。近年來，我們采用復(fù)方倍他米松進(jìn)行雙腔注射(Double Side Injection，DSI)即肩峰下及盂肱關(guān)節(jié)腔同時(shí)注射，治療早期IFS

3、，取得了良好效果。本研究擬探討非引導(dǎo)下盂肱關(guān)節(jié)腔穿刺新方法，觀察分析復(fù)方倍他米松DSI(盂肱關(guān)節(jié)腔及肩峰下間隙注射)治療早期IFS的短期有效性與安全性。 材料與方法: 1.非引導(dǎo)下改良Nevaiser穿刺入路進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)穿刺的準(zhǔn)確性及安全性研究 我們對(duì)Nevaiser關(guān)節(jié)鏡入路(NA)進(jìn)行改良，捫清NA入路穿刺點(diǎn)，在其外側(cè)、盂肱關(guān)節(jié)正上方，肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)0.5cm，緊貼肩峰處標(biāo)記，即為我們改良的Nevaiser穿刺

4、入路(MNA)。對(duì)滿足實(shí)驗(yàn)入組條件的90例盂肱關(guān)節(jié)腔造影患者，進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，分別采用MNA、前方入路(AA)、后方入路(PA)行盂肱關(guān)節(jié)腔穿刺45例、20例和25例，并注射造影劑；以造影劑在盂肱關(guān)節(jié)腔中(Intra-articular，IA)顯影為成功，造影劑泄漏或在關(guān)節(jié)腔外(Extra-articular，EA)顯影為失敗；比較3組患者造影劑顯影位置、計(jì)算穿刺成功率并觀察各組不良反應(yīng)及并發(fā)癥。 2.復(fù)方倍他米松雙腔注射治療

5、早期原發(fā)性凍結(jié)肩的短期療效觀察 對(duì)126例早期IFA患者男性48例(43～65歲)，女性78例(40～68歲)隨機(jī)分成三組(每組42例)： A組：復(fù)方倍他米松雙腔Iml+5ml利多卡因注射(肩峰下及盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi))治療，每周一次連續(xù)5周；B組采用單純盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)方倍他米松1ml+5ml利多卡因注射治療，每周一次連續(xù)5周；C組為口服組僅予以塞來昔布口服，200mg/同連續(xù)服用5周。各組同期都進(jìn)行系統(tǒng)的正規(guī)的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療并行對(duì)照

6、研究。治療后6周、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪觀察治療前后盂肱關(guān)節(jié)功能和疼痛改善情況，結(jié)果使用視覺疼痛模擬評(píng)分(Visual analog Pain Score，VAS)疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)修正Constant評(píng)分(Modified Constant Score)及關(guān)節(jié)主動(dòng)前舉、外展活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)評(píng)價(jià)療效。 結(jié)果: 1.非引導(dǎo)下改良Nevaiser穿刺入路進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)穿刺的準(zhǔn)確性分析結(jié)果

7、 改良Nevaiser入路(Modified Nevaiser Approach，MNA)穿刺組：91.1％(41例)關(guān)節(jié)腔顯影(Intra-articular，IA)，腋隱窩明顯擴(kuò)張。4例關(guān)節(jié)腔未顯影(Extra-articular，EA)，其中2例彌散在岡上肌及喙突下滑囊，2例肩峰下滑囊及岡上肌間隙。 前方入路(Anterior Approach，AA)穿刺組：50％(10例)IA，腋隱窩明顯擴(kuò)張。10例EA，6例在肩胛下肌

8、腱(Subscapular Muscle Tendon，SMT)或肩胛下肌內(nèi)，4例患者造影劑顯影均在三角肌間隙。 后方入路(Posterior Approach，PA)穿刺組：76％(19例)IA，6例EA，4例位于岡上肌間隙，1例于三角肌間隙，1例于小圓肌處顯影。 三組穿刺成功率比較：MNA組與AA組及PA組比較：λ2分別為13.85(v=l P=0.001)及9.72(v=1，P=0.002)； AA組與PA組比較：

9、λ2為0.45(v=1，P=0.502)； MNA組成功率最高且與其他兩組均有顯著差異，AA組和PA組成功率無顯著差異。 術(shù)后僅前方入路組5例患者穿刺點(diǎn)脹痛>24 h，VAS評(píng)分6-9分，予以口服塞來昔布200mg后癥狀好轉(zhuǎn).未出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙及穿刺相關(guān)感染。其余兩組均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)灼燒感、全身乏力、頭昏、心慌、胸悶，或穿刺點(diǎn)持續(xù)流血等；穿刺點(diǎn)疼痛均可耐受；術(shù)后均未出現(xiàn)不可耐受性疼痛或患肩感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。 2.復(fù)方

10、倍他米松雙腔注射治療早期原發(fā)性凍結(jié)肩的短期療效 126例入組患者中105例患者完成全部治療及隨訪，隨訪結(jié)果如下： 治療后6周結(jié)果：A組：VAS:2.38±0.92修正Constant評(píng)分(Modified Constant Score，MCS％):74.67±2.75主動(dòng)前舉范圍(range of motion，ROM°)：141.62±10.92主動(dòng)外展ROM(°)：138.79±10.24；B組：VAS:3.47±0

11、.72 MCS(％):64.80±1.93主動(dòng)前舉ROM(°)：129.74±10.52主動(dòng)外展ROM(°)：126.84±11.63；C組：VAS:5.52±0.75 MCS(％):48.45±4.57主動(dòng)前舉ROM(°)：104.39±20.09主動(dòng)外展ROM(°)：90.91±19.38；三組各項(xiàng)結(jié)果經(jīng)方差分析后結(jié)果：A組、B組、C組在VAS評(píng)分、MCS、外展及前舉ROM方面均有顯著差異，p<0.05且A組優(yōu)于B組，B組優(yōu)于C組。

12、 治療后3月結(jié)果：A組：VAS:1.47+0.86 MCS(％):83.39+3.74主動(dòng)前舉ROM(°)：156.62±10.99主動(dòng)外展ROM(°)：157.94±9.86；B組：VAS:2.45±0.80 MCS(％):73.38±2.42主動(dòng)前舉ROM(°)：144.47±11.08主動(dòng)外展ROM(°)：146.05±10.60；C組：VAS:4.03±0.92 MCS(％):58.12±5.36主動(dòng)前舉ROM(°)：1

13、13.64±24.54主動(dòng)外展ROM(°)：105.30±20.08；結(jié)果經(jīng)方差分析后：A組、B組、C組在VAS評(píng)分、MCS、外展及前舉ROM方面有顯著差異，p<0.05；且A組優(yōu)于B組，B組優(yōu)于C組。 治療后6月結(jié)果：A組：VAS:1，24±1.18 MCS(％):88.44±4.04主動(dòng)前舉ROM(°)：167.35±11.23主動(dòng)外展ROM(°)：167.94±9.86；B組：VAS:1.39±1.05 MCS(％):83

14、.34±2.93主動(dòng)前舉ROM(°)：162.89±11.31主動(dòng)外展ROM(°)：161.05±11.52；C組：VAS:2.76±0.79 MCS(％):69.78±4.77主動(dòng)前舉ROM(°)：122.73±24.88主動(dòng)外展ROM(°)：120.30±20.08；三組結(jié)果經(jīng)方差分析后：A組和B組在VAS評(píng)分方面及前舉ROM方面無顯著差異、與C組有顯著差異且A、B組優(yōu)于C組；MCS方面及外展ROM方面三組有顯著差異，且A組優(yōu)于B組

15、，B組優(yōu)于C組。 結(jié)論: (1)非引導(dǎo)下經(jīng)改良Nevaiser穿刺點(diǎn)行盂肱關(guān)節(jié)腔穿刺，其穿刺點(diǎn)容易確定，穿刺方向恒定，穿過結(jié)構(gòu)較少，對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)影響較?。痪哂谐晒β矢?、安全可靠、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，值得在盂肱關(guān)節(jié)的穿刺中廣泛使用。 (2)復(fù)方倍他米松雙腔注射治療早期原發(fā)性凍結(jié)肩可在短期內(nèi)有效緩解癥狀，改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能；與單純盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射及口服NSAID藥物相比，雙注射治療在短期內(nèi)緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能效