三維超聲在評(píng)估胎兒外生殖器發(fā)育中的作用.pdf

1、前言：
　　 國外最早在1977年將二維超聲用于診斷胎兒外生殖器,隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步,目前已有三維超聲、四維超聲及各種不同的技術(shù)應(yīng)用于臨床,觀察的目標(biāo)已經(jīng)擴(kuò)展到胎兒的子宮、卵巢等內(nèi)生殖器及腎上腺等與性別發(fā)育有關(guān)的器官。我國法律明確規(guī)定,嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別。由于國情特殊,我國在胎兒生殖器方面的認(rèn)知程度與國外還有一定的差距,國內(nèi)鮮有類似文獻(xiàn)報(bào)道。
　　 中晚孕時(shí)胎兒生殖器發(fā)育比較完善,診斷可靠,但是對(duì)有性染色體連鎖疾

2、病的家族來說,在妊娠早期診斷胎兒性別并進(jìn)行干預(yù),能夠最大程度的減小對(duì)孕婦及家人的傷害。早孕期絨毛取樣可診斷胎兒性別,但是能增加流產(chǎn)、畸胎的風(fēng)險(xiǎn),且孕婦若有宮頸病變、生殖道感染則不宜做絨毛取樣,而超聲以其無創(chuàng)、無輻射、廉價(jià)等諸多優(yōu)點(diǎn)成為目前孕期胎兒檢查的主要手段。很多學(xué)者都在關(guān)注超聲究竟最早在多少孕周能夠正確診斷胎兒的性別。
　　 三維超聲體積自動(dòng)測(cè)量技術(shù)(vitualorgancomputeraidedanalysis,VOCA

3、L)是新近出現(xiàn)的體積測(cè)量軟件,它將待測(cè)組織的三維圖像以選定的某軸為中心,按一定的旋轉(zhuǎn)步長(α角)旋轉(zhuǎn)切割成180°/α個(gè)部分,再勾畫180°/α個(gè)平面的邊界,系統(tǒng)自動(dòng)累加夾角間的體積,即得出待測(cè)組織的體積。該項(xiàng)軟件是目前利用超聲進(jìn)行體積測(cè)量較先進(jìn)的軟件。已有文獻(xiàn)證實(shí)三維超聲體積自動(dòng)測(cè)量軟件在測(cè)量不同孕周的胎兒肺、心臟、腎上腺體積及成人內(nèi)膜、卵巢等不規(guī)則形態(tài)的組織的體積時(shí)具有很好的穩(wěn)定性及一致性,但是目前尚無文獻(xiàn)測(cè)量不同孕周胎兒外生殖器體

4、積。
　　 陰莖陰囊轉(zhuǎn)位是一種少見的外生殖器先天畸形。該病產(chǎn)前超聲診斷較為困難,國內(nèi)外少有關(guān)于此方面的文獻(xiàn)報(bào)道。
　　 本研究首先探討三維超聲在11-13孕周胎兒外生殖器診斷中的作用,然后用VOCAL軟件測(cè)量不同孕周正常胎兒外生殖器體積,尋找胎兒外生殖器體積與孕周及胎兒頭圍、腹圍等生長指標(biāo)的關(guān)系,最后利用三維超聲診斷胎兒外生殖器畸形—陰莖陰囊轉(zhuǎn)位,以評(píng)估三維超聲在診斷胎兒外生殖器異常中的作用。
　　 材料與方法：

5、
　　 一、測(cè)量生殖角
　　 妊娠早期胎兒的外生殖器尚未發(fā)育成熟,男、女性胎兒于骶尾部腹側(cè)處僅見生殖結(jié)節(jié),本文根據(jù)生殖結(jié)節(jié)與胎兒軀體長軸的夾角來診斷胎兒外生殖器。
　　 生殖結(jié)節(jié)的確認(rèn):胎兒正中矢狀切面上骶尾部腹側(cè)的稍高回聲突起即為生殖結(jié)節(jié)?？蓪⑷S圖像指示點(diǎn)置于待確認(rèn)的生殖結(jié)節(jié)上,若在矢狀切面、冠狀切面及橫切面上均為點(diǎn)狀稍高回聲突起,則為生殖結(jié)節(jié)。
　　 選取2011年1月至2011年6月于我院進(jìn)行胎兒

6、頸后透明層厚度篩查(NT篩查)的11-13孕周孕婦268例為研究對(duì)象,男性胎兒146例,女性胎兒122例。所用儀器為MEDSIONACCUVIXV20,隨機(jī)配有角度測(cè)量軟件。孕婦平臥位,采用經(jīng)腹超聲檢查,選取3D4-8ET容積探頭,選擇“胎兒”預(yù)設(shè)條件進(jìn)行掃查。待胎兒軀干最長、最直時(shí),留取正中矢狀切面二維圖像,存于硬盤:采集胎兒靜息狀態(tài)、自然蜷曲(不要過度屈曲及仰伸)并充分暴露生殖結(jié)節(jié)時(shí)的正中矢狀切面容積數(shù)據(jù)并存于硬盤。測(cè)量頭臀長、生殖

7、角并準(zhǔn)確記錄。每一胎兒均于產(chǎn)后隨訪。
　　 頭臀長的測(cè)量:讀取胎兒正中矢狀切面容積數(shù)據(jù),旋轉(zhuǎn)角度,在胎兒軀干最長、最直時(shí)的正中矢狀切面上,測(cè)量胚胎的顱頂部到臀部外緣的距離并記錄。
　　 生殖角的測(cè)量:讀取容積數(shù)據(jù),旋轉(zhuǎn)圖像,選取胎兒自然蜷曲并充分暴露生殖結(jié)節(jié)及背部皮膚最低面的正中矢狀切面,連接生殖結(jié)節(jié)的起點(diǎn)、止點(diǎn)為A線,再沿胎兒背部最低位皮膚表面走行畫另一條線,為B線,兩線夾角即為生殖角。計(jì)算不同生殖角時(shí)診斷胎兒性別的敏

8、感度、特異度,并采用受試者工作曲線(ROC)確定生殖角的臨界值。
　　 二、VOCAL軟件測(cè)量不同孕周正常胎兒外生殖器體積
　　 選取2011年1月至10月于我院行常規(guī)孕期檢查的不同孕周的正常胎兒297例為研究對(duì)象,男性胎兒166例,女性胎兒131例。
　　 所用儀器為MedisonAccuvixV20超聲診斷儀。孕婦采取平臥位,采用3D4-8ET容積探頭,選擇“胎兒”預(yù)設(shè)條件進(jìn)行掃查。常規(guī)測(cè)量雙頂徑、頭圍、腹圍

9、、股骨長并記錄。待胎兒外生殖器完全顯露時(shí),采集容積數(shù)據(jù)并存于硬盤以備后續(xù)分析。讀取預(yù)存的容積數(shù)據(jù),選用VOCAL模式,旋轉(zhuǎn)圖像,挑取邊界清晰的圖像,選擇旋轉(zhuǎn)步長30°,準(zhǔn)確地勾畫邊界,勾畫6次后,軟件自動(dòng)計(jì)算出體積并顯示三維形態(tài),記錄體積。
　　 采用多元線性回歸分析不同孕周、不同性別的胎兒外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等的關(guān)系。
　　 三、三維超聲診斷胎兒外生殖器畸形、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位
　　 選取2

10、006年1月-2010年10月我院及外院產(chǎn)前超聲檢查懷疑胎兒外生殖器異常共22例為研究對(duì)象。
　　 所用儀器為VolusonE8超聲診斷儀,探頭頻率4-7MHz容積探頭,3-5MHz凸振探頭。每一孕婦均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師應(yīng)用同一產(chǎn)科超聲檢查條件經(jīng)腹掃查。孕婦取平臥位或側(cè)臥位,常規(guī)掃查胎兒顱腦、顏面部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢、羊水及胎盤并記錄。采集胎兒的會(huì)陰部容積數(shù)據(jù)并保存于硬盤。所有胎兒均于生后隨訪。
　　 胎兒

11、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的診斷標(biāo)準(zhǔn):胎兒會(huì)陰部的矢狀面顯示陰囊的位置比陰莖高,位于陰莖與臍帶腹壁入口之間;胎兒會(huì)陰部冠狀面顯示陰囊分裂為兩個(gè),陰莖位于分裂的陰囊中間。
　　 采用四格表法計(jì)算二維超聲及三維超聲診斷陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度。
　　 結(jié)果：
　　 一、生殖角的有關(guān)數(shù)據(jù)
　　 1、男性胎兒生殖角為47.55±11.98°(平均值士標(biāo)準(zhǔn)差,范圍33-76°),女性胎兒生殖角為30.25±8.22°

12、(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差,范圍18-48°),二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。
　　 2、生殖角ROC曲線下面積為0.865(95%可信區(qū)間為0.820-0.911)。生殖角為36.5°時(shí)敏感度與特異度之和最大,為最佳臨界值。小于36.5°時(shí),女性胎兒可能性大,大于36.5°時(shí)男性胎兒可能性大。
　　 3、11孕周男性胎兒性別診斷準(zhǔn)確率低于女性胎兒,二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),12-13孕周男性胎兒與女性胎兒的性別診斷準(zhǔn)

13、確率無差異(P＞0.05)。
　　 二、不同孕周男性胎兒與女性胎兒的外生殖器體積與孕周關(guān)系
　　 1、不同孕周男性胎兒與女性胎兒的外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長密切相關(guān)。
　　 2、女性胎兒外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長建立回歸方程為:^Y=0.229X1-0.001X2+0.018X3-0.002X4-0.001X5-3.206。
　　 其中,X1、X2、X3、X4及X5

14、分別代表孕周、頭圍、腹圍、股骨長、雙頂徑,復(fù)回歸系數(shù)為0.964。
　　 3、男性胎兒外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長建立回歸方程為:^Y=0.278X1-0.0002X2+0.004X3-0.001X4-0.004X5-4.460。其中,X1、X2、X3、X4及X5分別代表孕周、頭圍、腹圍、股骨長、雙頂徑,復(fù)回歸系數(shù)為0.982。
　　 三、三維超聲診斷胎兒陰莖陰囊轉(zhuǎn)位
　　 22例被懷疑有外生殖

15、器異常的胎兒中,產(chǎn)后證實(shí)14例為陰莖陰囊轉(zhuǎn)位,1例為女性假兩性畸形,3例為陰莖短小,4例為陰蒂肥大。14例陰莖陰囊轉(zhuǎn)位均為不完全性,其中11例行染色體檢查,均為46,XY,其他3例未做染色體檢查。14例陰莖陰囊轉(zhuǎn)位病例中,2例無合并畸形,7例合并尿道下裂,1例合并尿道下裂及左側(cè)隱睪,1例合并尿道下裂及雙側(cè)隱睪,1例合并尿道下裂及左側(cè)盂管結(jié)合處狹窄,1例合并尿道下裂及室間隔缺損,1例合并尿道下裂及右腎多囊性發(fā)育不良。
　　 14例

16、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位病例中,產(chǎn)前二維超聲正確診斷11例,三維超聲正確診斷13例。
　　 產(chǎn)后8例非陰莖陰囊轉(zhuǎn)位病例中,產(chǎn)前二維超聲正確診斷3例,三維超聲正確診斷7例。
　　 二維超聲診斷胎兒陰莖陰囊轉(zhuǎn)位敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為78.6%、37.5%及63.6%。
　　 三維超聲診斷胎兒陰莖陰囊轉(zhuǎn)位敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為92.9%、87.5%及90.9%。
　　 三維超聲診斷胎兒陰莖陰囊轉(zhuǎn)位敏感度、特異度

17、及準(zhǔn)確度均高于二維超聲。
　　 結(jié)論：
　　 1、生殖角是妊娠早期診斷胎兒外生殖器很有用的指標(biāo)。生殖角36.5°是診斷的臨界值,大于36.5°時(shí)提示男性胎兒可能性大,小于36.5°時(shí)女性胎兒可能性大。
　　 2、產(chǎn)前超聲檢查最早在12孕周可以較準(zhǔn)確地判斷胎兒性別。
　　 3、胎兒外生殖器體積與孕周、雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長等生長指標(biāo)密切相關(guān),VOCAL技術(shù)可用于評(píng)估胎兒外生殖器體積。
　　 4、