帕瑞昔布鈉對老年關節(jié)置換術患者術后認知功能的影響.pdf

1、背景和目的：
　　 術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手術后常見的并發(fā)癥之一，包括定向、思維、記憶、注意力、自知力等認知功能的改變。POCD輕者持續(xù)時間短，可自愈，僅帶來生活和工作煩惱；比較嚴重的認知功能障礙，如喪失判斷和語言概括能力、人格改變及最為嚴重的老年性癡呆等，可能導致患者降低或喪失社會活動、工作及生活自理能力，生活質量將嚴重下降，對社會造成沉重的負擔。

2、
　　 目前POCD的病因和機制尚不清楚，已有研究表明，高齡是主要的危險因素之一。目前認為老年患者POCD是在神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎上，與患者術前合并癥、麻醉方式、麻醉藥、手術種類、術中和術后的相關因素（如低血壓、缺氧、過度通氣等）以及遺傳等多種因素有關的神經(jīng)功能減退。各種應激刺激致免疫系統(tǒng)激活引起的炎癥反應是POCD可能的發(fā)病機制之一。手術作為一種創(chuàng)傷性的治療手段，可通過免疫系統(tǒng)激活引起過度的炎癥反應。
　　 帕瑞昔布鈉作

3、為新型非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，屬于選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑。有研究顯示COX-2抑制劑能通過改變花生四烯酸的代謝途徑導致前列腺素類物質和氧自由基的生成減少從而發(fā)揮腦保護作用。但帕瑞昔布鈉對手術后的認知功能下降是否有保護作用，目前尚不清楚。
　　 本研究擬探討帕瑞昔布鈉能否降低老年髖膝關節(jié)置換術患者術后認知功能障礙的發(fā)生，同時結合炎性細胞因子(IL-6、TNF-α)濃度，觀察帕瑞昔布鈉能否降低炎性細胞因子水平以及

4、炎性細胞因子水平與術后認知功能障礙的發(fā)生是否相關。
　　 材料與方法：
　　 擇期全麻行髖膝關節(jié)置換手術的老年患者42例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡65～80歲，體重52～90kg。術前檢查血常規(guī)、凝血功能正常，無心、肺、肝、腎疾病，無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，近期未服用抗炎類藥物。
　　 將患者隨機分為兩組，一組為帕瑞昔布鈉組（P組，n=20），另一組為對照組（C組，n=22）。P組于麻醉誘導前15min靜脈給予帕瑞昔布鈉4

5、0mg，12小時后再次靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg。C組則給予等量生理鹽水。
　　 所有患者均不用術前藥。入室連接多功能監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度及心電圖，局麻下行右頸內靜脈穿刺?；颊呔捎萌珣{靜脈麻醉(TIVA)。麻醉誘導采用咪達唑侖0.04-0.05mg/kg、芬太尼3-5μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg，肌肉松弛后經(jīng)口明視下氣管插管。麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵入丙泊酚4-6m

6、g/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min，根據(jù)手術步驟和血流動力學調整泵入速度，間斷追加羅庫溴銨維持肌松。術中維持血壓波動在基礎值±20％的范圍內。手術結束前15-20min靜脈給予阿扎司瓊10mg，舒芬太尼0.1ug/kg。
　　 兩組患者術后均采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，連接一次性使用輸注泵，鎮(zhèn)痛液為舒芬太尼2μg/kg，用生理鹽水稀釋至100ml。背景輸注量為2ml/h，病人自控量為0.5ml，鎖定時間

7、為15min。
　　 監(jiān)測指標：
　　 ①．記錄入室靜臥后5min、氣管插管即刻、手術切皮開始、術畢拔管即刻時各時間點的生命體征，術中一般情況及麻醉用藥總量，觀察術后PCIA鎮(zhèn)痛情況。
　　 ②．分別于麻醉誘導前(T1)、術后4h(T2)、術后24h(T3)、術后48h(T4)時抽取靜脈血，離心后取上層血清，用ELISA法測定血清中白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-a(TNF-α)的濃度。
　　

8、③．術前使用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對患者進行篩查，以排除術前認知功能明顯下降的患者。分別于術前1天及術后第7天對患者進行認知功能測試-蒙特利爾認知評估。
　　 統(tǒng)計學處理：使用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（(?)±s）表示，分別使用描述性統(tǒng)計、方差分析、t檢驗、x2檢驗及相關性分析對不同類型的數(shù)據(jù)資料進行分析和假設檢驗，檢驗水準為α=0.05。
　　 結果：
　　 1.-般資料

9、及術中情況比較
　　 兩組患者的年齡、性別、身高、體重、ASA分級、受教育程度、術前合并癥組間比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。手術時間、蘇醒時間、出血量、尿量及輸液量在兩組之間的差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　 2．監(jiān)測項目比較
　　 兩組間各個監(jiān)測時間點的HR、MAP、EtCO2及SpO2的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。麻醉藥物的用量（咪達唑侖、依托咪酯、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、羅庫溴銨）在

10、兩組之間的差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。P組術后2h、4h、8h、12hVAS評分均低于C組，其差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術后24h、48hVAS評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　 3．炎性因子水平比較
　　 IL-6水平：P組和C組IL-6水平在T1時間點無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。兩組IL-6水平在T2、T3、T4點較Ti點均明顯增高(P＜0.01)，但P組在T2、T3、T4點增加較C組

11、低(P＜0.01)。
　　 TNF-α水平：兩組內不同時間點TNF-α水平的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，P組和C組間僅在T3時間點差異顯著，此時間點C組TNF-α水平比P組高(P＜0.05)，在其它時間點上均無顯著性差異（P＞0.05）。
　　 4．手術前后認知功能比較
　　 兩組患者術前各個單項測試的差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后7天C組延遲回憶測試成績較術前明顯下降(P＜0.05)，而P組無改變

12、(P＞0.05)。
　　 5.POCD發(fā)生率比較
　　 P組中6例病人發(fā)生POCD，發(fā)生率為30.00％;C組有8病人發(fā)生POCD，其發(fā)生率為36.36％，P組POCD發(fā)生率有降低趨勢，但組間比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　 6．炎性細胞因子水平與認知功能相關性分析
　　 術后24hIL-6水平的升高與術后7天延遲回憶測試的下降存在相關性(r=0.6i,P＜0.05)。其它測試項目得分與術后IL-