股神經阻滯對全麻下膝關節(jié)置換術老年患者術后鎮(zhèn)痛和早期認知功能的影響.pdf

1、研究背景:
　　膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是嚴重膝骨關節(jié)病變最有效的治療方法。該手術創(chuàng)傷較大、術后疼痛劇烈且患者多為老年，因腰椎退行性病變較多及圍術期抗凝藥物的常規(guī)使用，全身麻醉已成為重要選擇之一。術后的劇烈疼痛嚴重影響著患者的功能鍛煉和康復效果，因此TKA術后良好的鎮(zhèn)痛對患者最終關節(jié)運動動能的恢復尤為重要。國內外大量臨床研究顯示不論是單次還是連續(xù)股神經阻滯股神經阻滯都能有效改善TKA患

2、者術后鎮(zhèn)痛的效果、降低圍術期阿片類藥物用量、加快患者術后功能鍛煉和恢復、降低不良反應的發(fā)生率等，由于操作簡便、安全性較高等特點，在TKA患者中應用廣泛。但是臨床上實施股神經阻滯的時間并不一致，術前或術后都有。術前和術后不同時間的股神經阻滯對TKA患者術后鎮(zhèn)痛的效果有無影響；如果在術前應用股神經阻滯，對TKA患者是否具有超前鎮(zhèn)痛作用，目前尚不明確。
　　研究指出骨科手術、術后疼痛和年齡>60歲都是術后認知功能障礙（post-oper

3、ative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生的危險因素之一，因此預防和減少全麻下TKA老年患者POCD的發(fā)生十分必要。炎性反應可能是POCD發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)，早年曾有學者提出外周神經阻滯技術可能給炎性反應的治療帶來新的希望，動物實驗和臨床研究已發(fā)現外周神經阻滯能更好的改善術后疼痛和炎性反應。股神經阻滯能否通過改善全麻下TKA老年的術后疼痛和炎性反應從而對術后早期認知功能產生影響，尚不明確。
　　研究目的:<

4、br>　　通過手術前后不同時間的股神經阻滯對全麻下TKA老年患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響，擬探討股神經阻滯是否具有超前鎮(zhèn)痛作用；通過比較股神經阻滯、閉孔神經阻滯及對照組對全麻下TKA老年患者早期POCD發(fā)生率的影響，擬探討股神經阻滯是否能改善全麻下TKA老年患者早期POCD的發(fā)生率；通過比較股神經阻滯及對照組對全麻下TKA老年患者術后早期炎性反應和神經損傷的影響，擬探討股神經阻滯影響全麻下TKA老年患者術后早期認知功能的可能機制，為TKA老年

5、患者的疼痛管理和POCD預防提供新的思路。
　　研究方法:
　　1.采用隨機數字表法，分為3組：對照組（Ⅰ組）不實施股神經阻滯；術前股神經阻滯組（Ⅱ組）于麻醉誘導前行超聲引導下單次股神經阻滯；術后股神經阻滯（Ⅲ組）于手術結束即刻行超聲引導下單次股神經阻滯。術后三組患者均行PCIA鎮(zhèn)痛。分別記錄兩組患者術后2h、6h、12h、24h、48h、72h時靜息狀態(tài)VAS評分與術后12h、24h、48h、72h時運動狀態(tài)VAS評分，及

6、術后24 h內PCIA中的舒芬太尼用量、PCIA的有效按壓次數（D1）和實際按壓次數（D2），并計算D1/D2；記錄術后24 h內不良反應發(fā)生情況。
　　2.采用隨機數字表法，分為3組：對照組（Ⅰ組）、股神經阻滯組（Ⅱ組）和閉孔神經阻滯組（Ⅲ組）。Ⅱ和Ⅲ組患者分別于麻醉誘導前行患側股神經和閉孔神經阻滯，空白對照組不實施股神經阻滯。分別記錄兩組患者術中的麻醉時間、麻醉藥用量、手術時間及出血量；并記錄入室、開始手術及隨后每30min患

7、者的MAP及HR至手術結束；記錄每組患者術中血管活性藥使用率；分別測試3組患者在術前1d和術后3、7d的MMSE評分并計算術后3、7d的POCD發(fā)生率。
　　3.采用隨機數字表法，將其分為2組：對照組（Ⅰ組）和股神經阻滯組（Ⅱ組）。Ⅱ組于麻醉誘導前行患側股神經阻滯。所有患者分別于麻醉開始前、手術結束時、術后2h時抽取動脈血樣1ml行血氣分析記錄PH值、lac值及血糖值；分別于術前1d(T0)、術后2h(T1)、術后6h(T2)、術

8、后12h(T3)、術后1d(T4)時采集外周靜脈血5ml，由經過培訓且不參與麻醉的同一測試者采用酶聯免疫吸附法檢測血漿TNF-α和IL-6水平；并于分別于術前1d(T0)、術后1d(T4)、術后3d(T5)和術后7d(T6)時采集外周靜脈血5ml，采用酶聯免疫吸附法檢測血清Aβ和Tau蛋白濃度。
　　研究結果:
　　1．與對照組比較，術前股神經阻滯組和術后股神經阻滯組術后2h、6h、12h靜息狀態(tài)VAS評分與術后12h運動狀

9、態(tài)VAS評分降低、術后24 h內PCIA的舒芬太尼用量減少、D1/ D2升高、惡心嘔吐的發(fā)生率也降低（P<0.05）；但術前股神經阻滯組和術后股神經阻滯組兩組間比較，術后不同時點的靜息和運動狀態(tài)VAS評分、術后24 h內PCIA的舒芬太尼用量及不良反應的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
　　2．與對照組比較，股神經阻滯組患者麻醉時間、手術時間、出血量及術中丙泊酚的總用量差異無顯著性（P>0.05），但術中瑞芬太尼的總用量顯

10、著減少（P<0.05），而閉孔神經阻滯組的麻醉時間、手術時間、出血量及術中麻醉藥總用量差異無顯著性（P>0.05）；三組患者從麻醉開始到手術結束各時間點的MAP、HR的動態(tài)變化及術中血管活性藥物使用率比較差異無顯著性（P>0.05）；術后3d時，與空白對照組比較，股神經阻滯組的MMSE評分顯著增高，POCD的發(fā)生率顯著降低，而閉孔神經阻滯組的MMSE評分和POCD發(fā)生率差異無顯著性（P>0.05）；術后7d時，三組的 MMSE評分和 P

11、OCD發(fā)生率比較差異無顯著性（P>0.05）。
　　3．與對照組比較，股神經阻滯組患者在手術結束及術后2h的血糖值顯著降低（P<0.05），而兩組患者術前、手術結束及術后2h的血氣分析中PH值及l(fā)ac值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與術前T0時刻比較，術后T1、T2、T3和T4時刻兩組患者的血漿 TNF-α和 IL-6水平均顯著升高（P<0.05）；與Ⅰ組比較，術前T0時刻兩組患者血漿TNF-α和IL-6水平差異無顯著性，

12、但Ⅱ組患者在術后的T1、T2、T3和T4時刻血漿TNF-α和IL-6水平顯著降低（P<0.05）；兩組患者在術后T4和T5時刻血漿Aβ和Tau蛋白水平與術前T0時刻比較顯著升高（P<0.05），但Ⅱ組患者在 T4和 T5時刻血漿的 Aβ和 Tau蛋白水平與Ⅰ組比較顯著降低（P<0.05），而兩組患者在 T6時刻血漿的 Aβ和 Tau蛋白水平差異無顯著性（P>0.05）。
　　研究結論:
　　1.股神經阻滯能改善全麻下TKA老