細(xì)菌性陰道病及其并發(fā)癥的病原學(xué)調(diào)查和加德納菌生物膜形成的研究.pdf

1、近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)率增多，繼發(fā)不孕患病率有增高趨勢(shì)。有研究顯示盆腔感染性疾病史、末次妊娠產(chǎn)后或流產(chǎn)后并發(fā)癥史及下生殖道感染史均可能是導(dǎo)致女性繼發(fā)不孕的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，北京和上海不孕癥的發(fā)病率為5.2％，繼發(fā)不孕患者占一半，有人工流產(chǎn)史占60％-80％。對(duì)流產(chǎn)后婦女隨訪發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕的發(fā)生率為3.3％。下生殖道感染，包括外陰、陰道及慢性宮頸炎反復(fù)發(fā)作，上行感染，使內(nèi)生殖道發(fā)生炎癥，致輸卵管炎癥、梗阻和子宮內(nèi)膜炎癥，

2、引起不孕。造成輸卵管炎癥的病原體多在流產(chǎn)后或產(chǎn)褥感染中出現(xiàn)，同時(shí)很多輸卵管感染可無(wú)明顯癥狀，婦科檢查大部分無(wú)特殊，易漏診致治療不及時(shí)，導(dǎo)致輸卵管發(fā)生慢性炎癥造成阻塞而不孕。
　　細(xì)菌性陰道病(Bacterial Vaginosis，BV)是一種婦科常見的、復(fù)雜的，以正常的陰道菌群比例改變?yōu)樘卣鞯呐R床疾病。患者無(wú)論存在臨床癥狀與否，均可導(dǎo)致嚴(yán)重生殖及產(chǎn)科并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如胎膜早破及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的早產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)、輸卵管炎誘發(fā)的

3、不孕癥及宮外孕、逆行性感染引起的盆腔炎、宮頸糜爛、泌尿系統(tǒng)及手術(shù)感染等。而在繼發(fā)不孕患者中，BV的發(fā)病率居為榜首，而導(dǎo)致的并發(fā)癥受到矚目，突出了BV的診斷及治療的重要性。
　　本課題對(duì)繼發(fā)不孕患者和BV患者的陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估在正常情況及BV發(fā)病時(shí)女性下生殖道感染主要致病菌的分布及其耐藥情況。同時(shí)，從BV患者中分離出的陰道加德納菌菌株，研究其生物膜形成的致病機(jī)制與誘發(fā)的耐藥，而導(dǎo)致BV復(fù)發(fā)的關(guān)系，為進(jìn)一步預(yù)

4、防和治療BV奠定了基礎(chǔ)。具體工作內(nèi)容分三部分:第一部分通過(guò)對(duì)本院2010年1月至2012年12月繼發(fā)不孕住院患者的下生殖道致病菌感染及耐藥情況進(jìn)行分析，明確了導(dǎo)致女性下生殖道感染的主要致病菌及其對(duì)常用抗生素的敏感狀況;第二部分通過(guò)對(duì)本院2012年1月至2013年2月婦科門診就診的887例臨床診斷為細(xì)菌性陰道病的病人的陰道分泌物標(biāo)本中的致病菌分布及抗生素耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，對(duì)BV的病原學(xué)病因有了深入的了解;第三部分通過(guò)對(duì)BV病人陰道分

5、泌物中分離培養(yǎng)出的58株陰道加德納菌的生物膜形成能力和不同的pH環(huán)境下的生長(zhǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)陰道加德納菌的生物膜形成能力可能與細(xì)菌性陰道病治療后易復(fù)發(fā)有關(guān)。
　　第一章下生殖道感染引起繼發(fā)不孕的常見致病菌和耐藥性分析
　　各種原因?qū)е碌牟辉邪Y正逐漸成為一個(gè)緊迫和日益引起人們關(guān)注的問題。不孕癥分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕，繼發(fā)不孕是指既往有過(guò)妊娠，暴露于妊娠危險(xiǎn)（希望妊娠、未避孕、正常性生活）1年或1年以上，未能再妊娠。女性不孕并

6、不是一種獨(dú)立的疾病，其病因復(fù)雜多樣，通常是許多婦科疾病的一種結(jié)局或后遺癥。其中病原體感染引起的下生殖道感染是造成繼發(fā)不孕癥的重要原因之一。干預(yù)治療下生殖道感染側(cè)重使用抗菌藥物，而耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，導(dǎo)致該類感染性疾病治療效果不理想，因此探討及區(qū)分繼發(fā)不孕患者個(gè)體間的陰道正常菌群的變化和致病菌的耐藥情況顯得尤為重要。
　　本課題通過(guò)收集2010年1月至2012年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科住院部確診為繼發(fā)不孕且陰道分泌物培養(yǎng)菌

7、陽(yáng)性的606例病人，對(duì)繼發(fā)不孕患者的致病菌分布及抗生素耐藥情況進(jìn)行回顧性分析。探討繼發(fā)不孕癥患者下生殖道細(xì)菌感染的狀況及藥物敏感性，指導(dǎo)臨床合理用藥。研究從該人群中病原體的高分離率與女性生殖道的并發(fā)癥是否存在聯(lián)系。
　　在繼發(fā)不孕的病人中，引起生殖道炎癥的病原菌排名前三的為大腸埃希菌、糞腸球菌和白色念珠菌，支原體培養(yǎng)陽(yáng)性率為48.8％。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、復(fù)方新諾明等的耐藥率較高，

8、而對(duì)亞胺培南、美洛培南、阿米卡星等的耐藥率低。革蘭陽(yáng)性球菌等對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因、利奈唑烷等有較高的敏感性，糞腸球菌對(duì)氨芐西林的敏感性較高，可作為治療首選;金黃色葡萄球菌未見萬(wàn)古霉素耐藥株。多西環(huán)素/強(qiáng)力霉素和美滿霉素等對(duì)解脲支原體敏感性高，可作為治療支原體感染的一線藥物。
　　本課題通過(guò)對(duì)繼發(fā)不孕患者的下生殖道致病菌感染及耐藥情況進(jìn)行分析，明確了導(dǎo)致女性下生殖道感染的主要致病菌及其對(duì)常用抗生素的敏感狀況，可有效指導(dǎo)臨床抗感染用藥

9、。
　　第二章細(xì)菌性陰道病患者的陰道菌群分布及其耐藥性評(píng)估
　　正常情況下，陰道環(huán)境寄生共眾多菌群，主要以乳桿菌賦予陰道抗菌的保護(hù)，分泌乳酸、過(guò)氧化氫及細(xì)菌素抑制致病微生物、生長(zhǎng)及繁殖，從而維持陰道微生態(tài)平衡。長(zhǎng)期使用抗生素、機(jī)體免疫力低下、陰道灌洗不當(dāng)、頻繁性交及性激素改變等情況都可以造成陰道菌群紊亂，造成乳桿菌的優(yōu)勢(shì)地位被大量陰道加德納菌、阿托波菌或混合性厭氧菌所代替，能產(chǎn)過(guò)氧化氫的乳桿菌減少或消失而引起細(xì)菌性陰道病。B

10、V與多種婦產(chǎn)科疾病相關(guān)，可引起輸卵管炎、盆腔炎性疾病，增加不良妊娠結(jié)果及性傳播疾病的易感性。臨床常用甲硝唑和克林霉素做為標(biāo)準(zhǔn)方案來(lái)治療BV，但多達(dá)50％女性在初次治療成功后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其中最主要原因是對(duì)BV的病因，特別是病原學(xué)缺乏深入了解，因而缺乏有效的預(yù)防和治療措施。因此對(duì)細(xì)菌性陰道病的病原菌及其耐藥性進(jìn)行研究，對(duì)BV早期預(yù)防、診斷及治療，減少BV誘發(fā)婦產(chǎn)科疾病，保障婦女身體健康有重大意義。
　　本課題通過(guò)收集本院2012年1月

11、至2013年2月婦科門診就診的887例臨床診斷為細(xì)菌性陰道病的病人的陰道分泌物標(biāo)本，對(duì)每個(gè)BV病人的病原菌進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)每一種病原菌在BV病人中的分布頻數(shù)，來(lái)評(píng)估BV發(fā)病時(shí)陰道菌群失調(diào)后致病菌的種類和分布情況，通過(guò)在病原學(xué)方面對(duì)BV病因進(jìn)行探討，對(duì)BV早預(yù)防、早診斷、早治療提供臨床依據(jù)。BV病人中有48種細(xì)菌被檢出，其中念珠菌屬(25.14％)、鏈球菌屬(18.72％)、孿生球菌屬(15.57％)、陰道加德納菌(12.16％)、腸球菌屬

12、(9.02％)、埃希菌屬(6.69％)、葡萄球菌屬(3.69％)、克雷伯氏菌屬及李斯特菌屬均(2.19％)等。檢出率最高的5種細(xì)菌分別為:白色念珠菌、麻疹孿生球菌、陰道加德納菌、無(wú)乳鏈球菌和糞腸球菌。
　　第三章加德納菌引起的細(xì)菌性陰道病易復(fù)發(fā)因素分析
　　BV病人的陰道內(nèi)微生態(tài)平衡發(fā)生紊亂，正常菌群如能產(chǎn)過(guò)氧化氫乳桿菌數(shù)量的減少，而厭氧菌和陰道相關(guān)微生物如陰道加德納菌（Gardnerella vaginalis）過(guò)度繁殖。

13、在口服甲硝唑的標(biāo)準(zhǔn)治療方案后，雖短期內(nèi)消除臨床癥狀，黏附于陰道上皮的陰道加德納菌仍緊密黏附于陰道上皮，生物膜未被清除而持續(xù)存在，導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病治療后仍有持續(xù)性感染，癥狀再次復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。已有研究證明僅BV患者陰道內(nèi)的陰道加德納菌較其他BV致病菌更能生成簇狀致密的生物膜及賦予更強(qiáng)的細(xì)胞毒素。治療時(shí)陰道加德納菌及BVAB的代謝停止，但停止治療后再次緩慢啟動(dòng)，可造成陰道微生態(tài)的紊亂，從而導(dǎo)致BV遷延不愈或復(fù)發(fā)。
　　本課題通過(guò)收

14、集2012年9月～2013年2月本院門診診斷為BV的患者陰道分泌物標(biāo)本，從中分離培養(yǎng)出的58株陰道加德納菌，檢測(cè)其在不同的pH環(huán)境下的生長(zhǎng)情況，通過(guò)K-B法和肉湯稀釋法檢測(cè)其耐藥情況，使用微量板半定量法檢測(cè)其生物膜形成能力。探究陰道加德納菌在細(xì)菌性陰道病發(fā)病和治療過(guò)程中所起的作用，評(píng)估陰道加德納菌臨床菌株對(duì)現(xiàn)臨床使用的抑菌藥物，甲硝唑及克林霉素的耐藥情況，在體外環(huán)境的改變，研究對(duì)其細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的變化，研究相對(duì)應(yīng)的因素與細(xì)菌性陰道病的誘發(fā)

15、及復(fù)發(fā)是否存在關(guān)聯(lián)。
　　實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明加德納菌在陰道酸性環(huán)境下生長(zhǎng)受到抑制，而在堿性環(huán)境下能夠正常生長(zhǎng)。臨床加德納菌對(duì)克林霉素、紅霉素、頭孢曲松、青霉素和萬(wàn)古霉素等敏感率較高，而對(duì)左氧氟沙星和甲硝唑的耐藥率分別為67.2％和63.8％。生物膜形成能力較強(qiáng)，陽(yáng)性率為48.3％。
　　在健康女性陰道酸性的環(huán)境，抑制致病菌增殖，而BV患者的陰道pH值升高，易于陰道加德納菌的繁殖。加德納菌的生物膜形成能力可能與細(xì)菌性陰道病治療后易復(fù)