危重病患兒腎上腺功能狀態(tài)研究.pdf

1、上海交通大學(xué)碩士學(xué)位論文11前言嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體下丘腦垂體腎上腺軸（hypothalamicPituitaryAdrenalAxis，HPA）與神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間的平衡紊亂，引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常。1991年Rothwell[1]等針對感染性休克情況下腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)生失常，首次提出了相對腎上腺皮質(zhì)功能不全（relativeadrenalinsufficiency，RAI）概念，即嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，雖

2、然血液中皮質(zhì)醇絕對值很高，但仍不足以控制炎癥反應(yīng)，機(jī)體缺乏進(jìn)一步產(chǎn)生足夠皮質(zhì)醇的能力，表現(xiàn)為對促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocticotrophichmone，ACTH）刺激實驗的反應(yīng)性降低。2008年Marik[2]提出了危重癥相關(guān)皮質(zhì)激素不足（criticalillnessrelatedcticosteroidinsufficiencyCIRCI）此概念涵蓋了皮質(zhì)激素制造不足、皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙以及外周組織對皮質(zhì)激素抵抗增加，即盡管應(yīng)

3、激狀態(tài)下血中皮質(zhì)醇水平波動調(diào)整，但機(jī)體仍處于細(xì)胞水平的皮質(zhì)醇功能不足狀態(tài)，CIRCI可導(dǎo)致機(jī)體過度的炎性反應(yīng)最終造成組織損傷、器官功能不全。RAI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。可表現(xiàn)為乏力、納差、體重減輕、惡心、嘔吐、腹瀉、貧血、代謝性酸中毒，不明原因的發(fā)熱，不明原因的精神狀態(tài)的改變等?？杀憩F(xiàn)為垂體的絨毛膜促性腺激素缺乏、尿崩癥、垂體性的甲狀腺素減少、色素過度沉積或白癜風(fēng)。實驗室檢查可有低血壓、低鈉血癥、低血糖癥及高鉀血癥等。在膿毒癥患者，如果

4、液體復(fù)蘇后仍表現(xiàn)難治性低血壓或升壓藥物反應(yīng)差時，需高度懷疑RAI[3]。血流動力學(xué)的變異反映了腎上腺皮質(zhì)功能不全及潛在的疾病[4]。極低出生體重兒的腎上腺皮質(zhì)功能低下可表現(xiàn)在5個方面：低血壓，少尿，低鈉血癥，肺水腫及氧療的需求增加[5]。正常生理狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇有時間節(jié)律性，并受HPA軸控制。下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（cticotropinreleasehmone，CRH），作用于垂體上海交通大學(xué)碩士學(xué)位論文3心源性

5、休克中約70%患兒合并有RAI。成人膿毒性休克RAI比例高達(dá)5060%[9]，兒童危重癥RAI發(fā)生率為1752%[1011]。2010年Menon[12]等多中心研究報道兒童危重癥患者RAI發(fā)生率約為30%。Offner[13]等報道外傷病人中RAI發(fā)生率達(dá)60%。Iribarren[14]報道心臟手術(shù)中患者RAI發(fā)生率高達(dá)77.5%。國內(nèi)諸冰雪[15]等報道先心手術(shù)患兒術(shù)后RAI發(fā)生率約為41%。新近認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對伴RAI的嚴(yán)重感染

6、患者療效較好。對糖皮質(zhì)激素的作用也有了新的認(rèn)識：①改善血流動力學(xué)，提高兒茶酚胺的敏感性提高；②改善促炎與抗炎的平衡，抑制細(xì)胞因子、黏附分子和其他促炎介質(zhì)基因表達(dá)；③替代治療，用于合并RAI的嚴(yán)重感染患者[161718]，有助改善循環(huán)狀態(tài)、提高存活率[19]。2008年美國重癥醫(yī)學(xué)會指出成人膿毒癥患者合并相對腎上腺功能不全推薦使用琥珀氫考（200mgd分4次或10mgh，24小時連續(xù)靜滴，療程≥7天），急性呼吸窘迫綜合癥（acuteres

7、piratydistresssyndrome，ARDS）推薦使用甲基強(qiáng)的松龍1mgkgd，療程為≥14天[20]。因RAI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，傳統(tǒng)實驗室評價RAI的方法主要有低血糖應(yīng)激試驗、CRH刺激試驗、甲吡丙酮試驗，其可用于整個HPA軸評價。但低血糖應(yīng)激試驗的刺激強(qiáng)度明顯弱于休克膿毒癥等，且不良反應(yīng)大故不適于ICU患者。CRH刺激試驗尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)，且實驗本身影響病情發(fā)展和其不穩(wěn)定性，不適合于危重病患者。目前多采用ACTH刺激試驗用于

8、臨床判斷危重病相關(guān)皮質(zhì)激素不足，指標(biāo)有兩個：即血漿基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平和注射ACTH30分鐘后皮質(zhì)醇水平升高的最大增值（max△）。但在促腎上腺皮質(zhì)激素劑量的使用上存在爭論。ACTH刺激試驗測定危重癥患者的腎上腺皮質(zhì)功能目前有標(biāo)準(zhǔn)劑量（250μg）和小劑量（12μg）ACTH刺激試驗。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Pizarro等[4]進(jìn)行大劑量(250μg)ACTH刺激試驗后提出的，具體為：血清隨機(jī)皮質(zhì)醇水平20μgdl（550nmolL）ACTH刺