肝門血流阻斷在腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用的解剖基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)近年來發(fā)展迅速，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，越來越多的病例在世界各地都有報(bào)道。離斷肝實(shí)質(zhì)過程的出血是限制LH發(fā)展的主要難題，是LH中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一。改進(jìn)離斷肝實(shí)質(zhì)的手術(shù)器械、發(fā)展肝門血流阻斷技術(shù)以及探尋最佳手術(shù)徑路是減少LH術(shù)中出血，攻克難題的主要研究方向。其中，肝門血流阻斷技術(shù)因?yàn)楦闻K能夠耐受熱缺血而成為可能，其在開腹肝切除術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)成熟，

2、并且隨著對(duì)肝臟解剖認(rèn)識(shí)的提高而進(jìn)步，但在LH術(shù)中的應(yīng)用還處于起步階段。在LH術(shù)中，對(duì)第一肝門入肝血流阻斷的報(bào)道較多，對(duì)第二肝門肝靜脈血流阻斷的報(bào)道較少。
　　LH術(shù)中對(duì)第一肝門入肝血流阻斷的常用方式包括全入肝血流阻斷（Pringle法）和選擇性入肝血流阻斷，其中后者的應(yīng)用有兩種不同方法:在鏡下打開Glissonian鞘，分離出切除肝葉（段）的肝動(dòng)脈和門靜脈后阻斷，以及經(jīng)Glissonian鞘路徑一并阻斷切除肝葉的肝蒂，之后完成肝實(shí)

3、質(zhì)離斷。目前，國內(nèi)外未見LH術(shù)中Pringle法和選擇性阻斷入肝血流后斷肝的比較研究，也未見經(jīng)Glissonian鞘路徑一并阻斷和打開Glissonian鞘后逐一阻斷血管的兩種選擇性入肝血流阻斷方法的比較研究;同時(shí)，對(duì)于LH術(shù)中是否需要在斷肝前阻斷第二肝門肝靜脈的血流，還存有爭議，缺乏相關(guān)的對(duì)照性研究。
　　研究目的:
　　1.從肝臟的應(yīng)用解剖學(xué)角度，探討LH術(shù)中在第一、二、三肝門應(yīng)用血流陽斷技術(shù)的解剖基礎(chǔ)，探尋在腔鏡下應(yīng)用

4、該技術(shù)的最佳手術(shù)路徑，即肝門血流阻斷技術(shù)在LH術(shù)中應(yīng)用的可行性;
　　2.通過回顧性研究，比較在LH術(shù)中應(yīng)用入肝血流阻斷與非阻斷條件下的斷肝，證實(shí)應(yīng)用肝門血流阻斷的必要性和安全性;
　　3.比較全入肝血流阻斷和選擇性入肝血流阻斷在LH術(shù)中的應(yīng)用，探討這兩種阻斷方式的優(yōu)缺點(diǎn);
　　4.比較兩種不同的選擇性入肝血流阻斷方法在LH術(shù)中應(yīng)用的差異，探尋這兩種方法的適應(yīng)證;
　　5.初步探討第二肝門血流阻斷技術(shù)以及不同的肝

5、靜脈處理方式在LH術(shù)中的應(yīng)用，探尋臨床應(yīng)用中的最佳手術(shù)路徑。
　　研究方法:
　　第一部分:解剖成人尸體的肝臟標(biāo)本，分離出血流阻斷技術(shù)所涉及的第一、二、三肝門中各種解剖結(jié)構(gòu)，觀察各解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰，在二維平面中的相互關(guān)系，并測量各結(jié)構(gòu)在肝實(shí)質(zhì)外的長度及相互間夾角，計(jì)算平均值;同時(shí)，觀察LH手術(shù)視頻中涉及各肝門解剖結(jié)構(gòu)的部分，總結(jié)各種相關(guān)結(jié)構(gòu)在腔鏡下所見的位置、毗鄰及其特征;
　　第二部分:通過回顧性研究，統(tǒng)計(jì)入肝血流阻斷

6、和非阻斷條件下離斷肝實(shí)質(zhì)的LH病例在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血和輸血量，術(shù)后并發(fā)癥率、住院時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo):肝功能、血常規(guī)、凝血功能，惡性腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率的數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析;
　　第三部分:通過回顧性研究，統(tǒng)計(jì)全入肝血流阻斷和選擇性入肝血流阻斷條件下離斷實(shí)質(zhì)的LH病例在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血和輸血量，術(shù)后并發(fā)癥率、住院時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo):肝功能、血常規(guī)、凝血功能，惡性腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率的數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析;
　

7、　第四部分:統(tǒng)計(jì)不同的選擇性入肝血流阻斷方法，即經(jīng)Glissonian鞘路徑一并阻斷和打開Glissonian鞘逐一阻斷血管的條件下離斷肝實(shí)質(zhì)的LH病例在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血和輸血量，術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo):肝功能、血常規(guī)、凝血功能，惡性腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率的數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析;
　　第五部分:統(tǒng)計(jì)在LH術(shù)中斷肝前成功阻斷第二肝門肝靜脈的病例在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血和輸血量，術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間，惡性腫瘤復(fù)發(fā)率及生存

8、率的數(shù)據(jù)，總結(jié)腔鏡下在肝實(shí)質(zhì)外分離肝左及肝右靜脈的手術(shù)徑路以及方法。
　　結(jié)果:
　　1.第一、二、三肝門中各相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，在二維平面中的毗鄰關(guān)系，各結(jié)構(gòu)在肝實(shí)質(zhì)外的長度、相互夾角，以及在腔鏡下所見各結(jié)構(gòu)的特征:
　　1.1.第一肝門中肝動(dòng)脈的平面略低于肝管(90％)，門靜脈左、右分支的分叉位置較固定，位于后方的平面;
　　1.2.第二肝門中肝左和肝中靜脈在肝實(shí)質(zhì)外的部分大多數(shù)為共干(90％)，肝右靜脈與肝

9、左、肝中靜脈的共干部分之間存在一個(gè)疏松的結(jié)締組織間隙，可與肝后下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)的前方相通;
　　1.3.第三肝門中肝短靜脈位于肝后IVC的兩側(cè)，中間區(qū)域未見肝短靜脈的分布，肝短靜脈的數(shù)目差異較大，平均7±3支;
　　1.4.肝下腔靜脈韌帶在尸體標(biāo)本中容易忽略，在實(shí)體標(biāo)本中則較明顯，是一層較寬的膜性結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，包繞IVC，其厚度在不同個(gè)體差異較大;
　　1.5.第一肝門中各解剖結(jié)

10、構(gòu)在肝實(shí)質(zhì)外的平均長度:左肝蒂(1.19±0.19)cm，右肝蒂(1.09±0.14) cm，右肝蒂前支(0.94±0.19) cm，右肝蒂后支(0.96±0.14) cm，肝固有動(dòng)脈(3.27±0.28) cm，肝左動(dòng)脈(2.28±0.27) cm，肝右動(dòng)脈(2.37±0.22) cm，門靜脈左支(1.25±0.21) cm，門靜脈右支(1.39±0.19) cm，門靜脈右前支(0.98±0.11) cm，門靜脈右后支(0.89±0.

11、16) cm;
　　1.6.第二肝門中各解剖結(jié)構(gòu)在肝實(shí)質(zhì)外的平均長度:肝右靜脈(0.70±0.24) cm，肝左、肝中靜脈共干(1.50±0.35) cm;
　　1.7.第一肝門肝動(dòng)脈、門靜脈各主干分支間及第二肝門肝靜脈與IVC間夾角平均度數(shù):肝左、右動(dòng)脈間夾角(95.6±5.97)度，門靜脈左、右支間夾角(107.9±4.58)度，肝左靜脈腹側(cè)面與IVC間夾角(56.9±5.04)度，肝右靜脈腹側(cè)面與IVC間夾角(53.0

12、±3.20)度;
　　1.8.腔鏡下所見各肝門中解剖結(jié)構(gòu)的位置及特征與實(shí)體比較具有特殊性。
　　2.Pringle法入肝血流阻斷組比較未阻斷組的術(shù)中出血量及輸濃縮紅細(xì)胞(concentrate Red blood cells，C-RBC)的數(shù)量較少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p＜0.01，術(shù)中輸血漿量較少，p＜0.05，術(shù)后第1天的肝功能白蛋白(albumin，Alb)水平較高，p＜0.05，術(shù)后第1天的凝血酶原時(shí)間(prothromb

13、in time，PT)較短，p＜0.01;
　　3.選擇性入肝血流阻斷組比較Pringle法阻斷組的術(shù)后第1天肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p＜0.05，術(shù)后第1、3、5天的前白蛋白(prealbumin，PA)水平較高，p＜0.05;
　　4.兩種不同的選擇性入肝

14、血流阻斷方法在術(shù)中、術(shù)后情況，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)以及惡性腫瘤術(shù)后隨訪結(jié)果的比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p＞0.05;
　　5.5例患者成功在肝實(shí)質(zhì)外分離出肝左或肝右靜脈，肝左靜脈的分離可以選擇從IVC左緣由左向右的方向，肝右靜脈分離的手術(shù)徑路是沿肝后IVC前壁從下向上分離。
　　結(jié)論:
　　1.在LH術(shù)中應(yīng)用肝門血流阻斷技術(shù)是有解剖依據(jù)及路徑遵循的;
　　2.阻斷肝門血流后離斷肝實(shí)質(zhì)是LH，尤其是規(guī)則性肝切及特殊部位肝腫瘤切