2型糖尿病腎?、笃谠\療方案循證優(yōu)化與系統(tǒng)評(píng)價(jià).pdf

1、一、研究背景
　　 近年來，全球糖尿病發(fā)病率增長迅速。2010年3月25日《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布了《中國糖尿病患病率》，報(bào)告稱中國糖尿病患病人數(shù)達(dá)到9240萬人，患病率高達(dá)9.7％，糖尿病潛在人群1.5億。糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)即糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，據(jù)一般統(tǒng)計(jì)，2型糖尿病(T2DM)并發(fā)腎病的患病率為20％～60％[1]。糖尿病腎病一旦進(jìn)入臨床腎病期，腎功能將持

2、續(xù)惡化，因此對(duì)2型糖尿病腎?、笃诨颊哌M(jìn)行有效治療，延緩甚至逆轉(zhuǎn)其向前進(jìn)展具有重要的醫(yī)學(xué)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。
　　 循證醫(yī)學(xué)越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視和認(rèn)可，是國外制定診療指南的主要方法和手段，但是中醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，很多中醫(yī)專家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，專家經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)藥有獨(dú)特的作用和較高的地位，2型糖尿病腎病Ⅲ期診療方案的制定不能照搬循證醫(yī)學(xué)方法，應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)學(xué)自身的特點(diǎn)，充分聽取專家的意見，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行制定。目前大量的隨機(jī)對(duì)照試

3、驗(yàn)表明在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療2型糖尿病腎?、笃诏熜?yōu)于單純西醫(yī)治療，但尚無一個(gè)公認(rèn)的有循證醫(yī)學(xué)支持的優(yōu)化的診療方案。目前迫切需要采用多種方法，解決上述問題，為制定出可供推廣的2型糖尿病腎病Ⅲ期的診療方案提供依據(jù)。
　　 二、研究目的
　　 依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，探索出2型糖尿病腎?、笃诘某Ｒ姴⌒?、病位、主要證型、主要治法、用藥規(guī)律，并對(duì)目前2型糖尿病腎病Ⅲ期治療性文獻(xiàn)做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為制定出可供推廣的的2型糖尿病腎病Ⅲ

4、期的診療方案提供依據(jù)。
　　 三、研究方法
　　 1、2型糖尿病腎病Ⅲ期的證治規(guī)律的文獻(xiàn)研究
　　 1.1全面收集文獻(xiàn):全面收集已發(fā)表的2型糖尿病腎?、笃陔S機(jī)及半隨機(jī)臨床治療性文獻(xiàn)。
　　 1.2設(shè)計(jì)信息采集數(shù)據(jù)庫:參照證素的原理及目前文獻(xiàn)報(bào)道，建立信息采集表，采集的信息包括文獻(xiàn)作者認(rèn)為的2型糖尿病腎?、笃诘牟⌒浴⒉∥?、治法、應(yīng)采取的診療方案、文獻(xiàn)中涉及的證型、治療組所用藥物(西藥、中藥)。
　　

5、 1.3提取資料:兩位研究者按照本課題專門的信息采集數(shù)據(jù)庫，一位研究者提取和錄入資料，另一位進(jìn)行核對(duì)，采用討論解決分歧，缺乏的資料與臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系予以補(bǔ)充。
　　 1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析:使用Epidata3.1建立信息采集數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入的方法錄入數(shù)據(jù)并校正，使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　 2、專家問卷調(diào)查
　　 2.1選擇調(diào)查對(duì)象:在全國范圍內(nèi)遴選20-30位來自國家“十一五”科技支撐計(jì)劃

6、糖尿病腎病課題組的三級(jí)甲等醫(yī)院專家。遴選原則:從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合糖尿病或腎臟病專業(yè)的臨床醫(yī)師及科研人員;副高級(jí)以上職稱;從事本專業(yè)10年以上。
　　 2.2設(shè)計(jì)及發(fā)放專家問卷:依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，參照文獻(xiàn)調(diào)研的結(jié)果，并在征求有關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上擬定專家問卷調(diào)查表。
　　 2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:①應(yīng)用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。問卷數(shù)據(jù)錄入采用雙人獨(dú)立錄入，經(jīng)核查、修正、確認(rèn)無誤后，進(jìn)行數(shù)據(jù)庫鎖定。并將數(shù)據(jù)庫轉(zhuǎn)為SPS

7、S格式，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。②對(duì)專家的一般資料運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析。
　　 3、2型糖尿病腎病Ⅲ期證候分布特點(diǎn)分析
　　 3.1納入標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病的診斷均符合WHO(1980、1985、1999年)或ADA(1997年)的標(biāo)準(zhǔn);②糖尿病腎病Ⅲ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)以尿白蛋白的排泄率(UAER)以及Mogensen分期在Ⅲ期者;③以2型糖尿病腎?、笃跒榈谝辉\斷入院治療的患者。所有患者均意識(shí)清楚，智力完整，能準(zhǔn)確理解并

8、對(duì)所提問題作出回答。
　　 3.2捧出標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期婦女、糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者;②造成腎臟損害引起蛋白尿的疾病(如急慢性腎小球疾病、失血、心衰等)。
　　 3.3調(diào)查表設(shè)計(jì):調(diào)查表所涉及癥狀、中西醫(yī)病名依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和國家標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研和專家問卷調(diào)查結(jié)果而制定，在病人入院后進(jìn)行問卷調(diào)查，并如實(shí)記錄。
　　 3.4數(shù)據(jù)整理分析:采用資料完整病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用

9、Exce1建立數(shù)據(jù)庫，整個(gè)過程采用2人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)及邏輯檢查，保證數(shù)據(jù)無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫。所有癥狀進(jìn)行頻數(shù)記錄和分析，一般資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)資料均在SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件上完成。
　　 4、2型糖尿病腎?、笃谥委熜晕墨I(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)
　　 4.1收集文獻(xiàn):全面收集已發(fā)表的2型糖尿病腎?、笃陔S機(jī)及半隨機(jī)臨床治療性文獻(xiàn)
　　 4.2篩選文獻(xiàn):益氣養(yǎng)陰活血法為主的中藥復(fù)方+貝那普利+基礎(chǔ)治療VS貝那普

10、利+基礎(chǔ)治療。除試驗(yàn)組采用益氣養(yǎng)陰活血法為主的中藥復(fù)方外，在其他治療措施和療程方面，兩組無差異。
　　 4.3質(zhì)量評(píng)價(jià):按Cochrane腎臟組采用的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入臨床試驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。
　　 4.4數(shù)據(jù)分析:對(duì)所有收集的資料，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供了RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。
　　 四、結(jié)果
　　 1、2型糖尿病腎?、笃诘淖C治規(guī)律的文獻(xiàn)研究
　　 1.1證型分布特

11、點(diǎn):本研究結(jié)果表明，病性以氣虛+陰虛+血瘀的三聯(lián)組合出現(xiàn)頻率最高，占71.3％，氣陰兩虛夾瘀證在2型糖尿病腎?、笃诘淖C型分布中具有廣泛性，可初步說明氣陰兩虛夾瘀是2型糖尿病腎?、笃谧罨镜淖C型。
　　 1.2病位:本研究顯示病位以腎出現(xiàn)的頻率最高，占88.3％，復(fù)合臟腑以脾腎出現(xiàn)的頻率最高，在一定程度表明病位以腎為主，脾腎是本病最常見的病位。
　　 1.3基本治法:本研究顯示，本病治法及治法組合多樣，益氣+養(yǎng)陰+活血化瘀

12、出現(xiàn)頻率最高。初步表明2型糖尿病腎?、笃谥畏ǘ鄻樱鏆怵B(yǎng)陰活血化瘀為主并隨癥加減是其目前的基本治法。
　　 2、2型糖尿病腎?、笃诘闹嗅t(yī)用藥規(guī)律分析
　　 2.1藥物頻次統(tǒng)計(jì):檢索得到有效文獻(xiàn)223篇，共牽涉138種中藥。用藥頻次居于前10位的是黃芪、丹參、山茱萸、山藥、生地黃、川芎、茯苓、當(dāng)歸、益母草、大黃。出現(xiàn)頻次在10及以上的藥物共有43種，這43種藥物出現(xiàn)的頻次總計(jì)為1978次，占所有藥物比例為88.2％。

13、>　　 2.2藥類頻次統(tǒng)計(jì):對(duì)文獻(xiàn)牽涉的138種中藥，按《中藥學(xué)》、《全國中草藥匯編》分類，共牽涉21類。益氣藥居于第一位，其次是活血藥、清熱涼血藥、養(yǎng)陰藥，收澀藥、利水滲濕藥、補(bǔ)血藥和破血逐瘀藥等也占了相當(dāng)大的比例。
　　 3、糖尿病腎?、笃谧C治規(guī)律專家問卷分析
　　 3.1癥狀:癥狀較復(fù)雜，出現(xiàn)頻次大于7次的由高到低依次為:乏力22次、腰酸18次，夜尿頻多13次，泡沫尿12次，口干11次，視物模糊10次，頭暈、大便

14、時(shí)稀9次，氣短8次，浮腫8次。
　　 3.2病因:發(fā)病因素較多，出現(xiàn)頻次在前5位的發(fā)病因素依次為腎元不足、失治誤治、過食肥甘、勞欲過度、飲食失節(jié)。
　　 3.3病位:臟腑辨證病位以腎出現(xiàn)的頻次最高;22位專家(其中1人未填寫)認(rèn)為最主要的臟腑病位以脾腎出現(xiàn)的頻次最高。
　　 3.4病性:以氣虛出現(xiàn)的頻次最高，為23次，頻率100％，其次為血瘀、陰虛、痰濁等。
　　 3.5最佳治療方案:22位專家認(rèn)為中西醫(yī)

15、結(jié)合是最佳治療方案，1人認(rèn)為中醫(yī)治療是最佳治療方案。
　　 4、2型糖尿病腎病Ⅲ期證候分布特點(diǎn)分析:69例2型糖尿病腎?、笃诨颊吖渤霈F(xiàn)59個(gè)癥狀，出現(xiàn)頻數(shù)大于10次的共有25個(gè)，其中出現(xiàn)頻次最高的癥狀為神疲乏力，提示氣虛在此期有重要意義。大便干結(jié)、失眠、多食易饑、大便次數(shù)少、口干、心煩易怒、怕熱、皮膚干燥、手腳心熱等癥狀的較多出現(xiàn)，則提示陰虛(津傷)、熱盛證在此期的重要意義。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論對(duì)這些癥狀進(jìn)行分析，可知?dú)怅巸商摓镈NⅢ

16、期最突出的病機(jī)特點(diǎn)。視物模糊、肢體麻木、疼痛等糖尿病血管及神經(jīng)病變所導(dǎo)致的癥狀出現(xiàn)頻次也較高，這些癥狀在中醫(yī)理論中則多提示血瘀證的出現(xiàn)。腰酸、膝軟、耳聾等癥狀頻次也較高，這些癥狀在中醫(yī)理論中則多提示腎虛證的出現(xiàn)。此外，情緒抑郁、喜靜、喜太息等癥狀頻次也較高，這些癥狀在中醫(yī)理論中則多提示氣郁證的出現(xiàn)。
　　 5、益氣養(yǎng)陰活血法治療2型糖尿病腎?、笃谙到y(tǒng)評(píng)價(jià):共納入9個(gè)RCT文獻(xiàn)，共有686例2型糖尿病腎?、笃诨颊?，但方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

17、顯示納入研究質(zhì)量不高，僅有1個(gè)B級(jí)，其余8個(gè)均為C級(jí)。Meta分析顯示:與單用貝那普利相比，益氣養(yǎng)陰活血法+貝那普利在降低2型糖尿病腎病Ⅲ期患者尿白蛋白排泄率[WMD=-23.49，95％CI(-87.54，-0.44)]、血清肌酐[WMD=-48.99，95％CI(-90.59，-7.40)]、尿素氮[WMD=-1.91，95％CI(-4.82，1.00)]、糖化血紅蛋白[WMD=-1.08，95％CI(-1.64，-0.54)]、甘

18、油三酯[WMD=-1.49，95％CI(-2.90，-0.09)]方面具有優(yōu)勢，有1個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道試驗(yàn)組有2例干咳，未見其他不良反應(yīng)。
　　 五、結(jié)論
　　 本研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，全面調(diào)研2型糖尿病腎病Ⅲ期治療性文獻(xiàn)，提取相關(guān)信息并做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，進(jìn)行專家問卷調(diào)查，同時(shí)進(jìn)行臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)調(diào)研及臨床調(diào)研結(jié)果與專家意見基本一致，綜合以上研究結(jié)果并結(jié)合導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，初步得出以下結(jié)論:
　　 1、2型糖尿病

19、腎病Ⅲ期的病機(jī):2型糖尿病腎?、笃诘幕静⌒詾闅怅巸商?，常夾血瘀、濕熱等實(shí)邪，其中氣陰兩虛夾瘀是最基本的證型，常見病位為脾腎，腎虛具有重要的意義。
　　 2、2型糖尿病腎?、笃谕扑]診療方案:治療方案推薦中西醫(yī)結(jié)合治療方案，具體診療方案推薦益氣養(yǎng)陰活血法聯(lián)合ACEI或ARB類藥物，同時(shí)給予西醫(yī)常規(guī)治療，如強(qiáng)化控制血糖、合理降壓、降脂、抗凝等藥物治療，并根據(jù)情況制定相應(yīng)的飲食、運(yùn)動(dòng)處方，心理開導(dǎo)及糖尿病教育。
　　 本研究對(duì)