經(jīng)導(dǎo)管食道胃靜脈曲張硬化治療對(duì)門(mén)脈血流及肝功能影響的定量研究.pdf

1、目的： 1、探討經(jīng)導(dǎo)管硬化治療食道胃靜脈曲張破裂出血的止血效果。 2、探討經(jīng)導(dǎo)管硬化治療食道胃靜脈曲張對(duì)門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的影響。 3、探討門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)術(shù)后肝功能的影響。 臨床資料與方法： 1、臨床資料： 30例反復(fù)上消化道出血患者。男性25例，女性5例。年齡25～70歲，平均50．5歲。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和CT檢查診斷為乙肝肝硬化18例，肝硬化合并原發(fā)性肝癌9例，酒精性肝硬化1例，血

2、吸蟲(chóng)病肝硬化1例，布-查綜合征合并肝硬化1例。肝硬化合并Ⅰ—Ⅱ級(jí)肝性腦病3例，大量腹水2例。術(shù)前肝功能按Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)11例，B級(jí)15例，C級(jí)4例。術(shù)前內(nèi)鏡檢查食道靜脈曲張合并胃靜脈曲張23例，單純胃靜脈曲張7例。 查。 2、方法： 2.1術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前行三大常規(guī)、生化、內(nèi)鏡、CT(門(mén)靜脈重建+灌注)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢 2.2介入治療： ①根據(jù)CTV門(mén)脈系統(tǒng)重建圖像選擇經(jīng)肝或

3、經(jīng)脾入路，對(duì)于有較大胃-腎分流者使用阻塞球囊技術(shù)。 ②普通造影導(dǎo)管造影，充分顯示曲張靜脈。 ③經(jīng)導(dǎo)管硬化治療前后分別將普通造影導(dǎo)管插管至門(mén)靜脈主干、脾靜脈主干及腸系膜上靜脈主干測(cè)壓。 ④根據(jù)曲張靜脈的直徑和血流速度，使用NBCA與超液化碘油以1∶4～1∶8的比例均勻混合成乳液(NBCA-LP)，將3F微導(dǎo)管經(jīng)4F～5F普通造影導(dǎo)管逐支插入曲張靜脈行未梢栓塞治療。 ⑤手術(shù)結(jié)束后以NBCA全程封閉穿刺道。

4、 ⑥術(shù)后注意觀(guān)察生命體征，行護(hù)肝、抗感染、制酸、利尿及對(duì)癥支持治療。 2.3術(shù)后隨訪(fǎng)： 術(shù)后1周復(fù)查CT(門(mén)靜脈重建+灌注)，術(shù)后1月復(fù)查內(nèi)鏡，術(shù)后定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、膽紅素，患者有無(wú)再次出血，死亡原因等。 3、觀(guān)察指標(biāo)： 定性指標(biāo)： ①術(shù)前和術(shù)后1月內(nèi)鏡結(jié)果。 ②治療前后門(mén)脈血流方向。 ③術(shù)后有無(wú)再次出血。 ④死亡病例及原因。 定量指標(biāo)：

5、 ①術(shù)中測(cè)量治療前后自由門(mén)脈壓(FPP)、腸系膜上靜脈主干壓力(SMVP)、脾靜脈主干壓力(SVP)。 ②術(shù)前和術(shù)后1周門(mén)靜脈灌注量(PVP)。 ③術(shù)前和術(shù)后1周門(mén)靜脈灌注指數(shù)(PPI)。 ④隨訪(fǎng)生化結(jié)果(轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、膽紅素)。 4、數(shù)據(jù)處理：采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 ①內(nèi)鏡隨訪(fǎng)結(jié)果以計(jì)數(shù)資料描述，采用卡方檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。 ②靜脈壓力，門(mén)靜脈灌注量，隨訪(fǎng)生化

6、結(jié)果均以計(jì)量資料描述。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差分析處理數(shù)據(jù)。 結(jié)果： 1、介入治療的技術(shù)結(jié)果： 由右側(cè)腋中線(xiàn)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈右支入路12例，由劍突下經(jīng)皮經(jīng)左肝穿刺門(mén)靜脈左支入路5例，由左側(cè)腋中線(xiàn)經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺脾靜脈入路10例，門(mén)靜脈穿刺聯(lián)合經(jīng)右側(cè)股靜脈球囊阻塞胃-腎分流6例。術(shù)中共栓塞胃冠狀靜脈30支，胃后靜脈22支，胃短靜脈12支，胃.腎分流道6支，1例脾.腎分流道未作處理。手術(shù)成功30例，其中6例急診手術(shù)患者術(shù)后

7、出血即刻停止(即時(shí)止血率100﹪)。 2、治療前后門(mén)脈血流方向變化：治療前門(mén)靜脈向肝血流30例，治療后出現(xiàn)雙向血流1例。 3、治療前后自由門(mén)脈壓(FPP)、腸系膜上靜脈主干壓力(SMVP)、脾靜脈主干壓力(SVP)變化： 治療前門(mén)靜脈壓力為33.90±8.09cmH<,2>O，治療后壓力為38.43±8.42cmH<,2>O(P<0.001)；治療前脾靜脈壓力為33.53±7.56 cmH<,2>O，治療后壓力為

8、36.87±7.87 cmH<,2>O(P<0.001)；治療前腸系膜上靜脈壓力為33.13±7.16cmH<,2>O，治療后壓力為36.57±7.74 cmH<,2>O(P<0.001)。SNK-q檢驗(yàn)表明FPPd(A)與SMVPd(B)，F(xiàn)PPd(A)與SVPd(B)均數(shù)差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而SVPd(B)與SMVPd(B)均數(shù)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 4、術(shù)前和術(shù)后1月內(nèi)鏡結(jié)果： 對(duì)16例患者術(shù)前、術(shù)后1月食道、胃靜脈曲

9、張分度行x<'2>檢驗(yàn)，x1<'2>=7.44，P<0.01。x2<'2>=14.98，P<0.01。兩者差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 5、術(shù)前、術(shù)后1周門(mén)脈灌注量和灌注指數(shù)變化： 12例患者術(shù)前門(mén)靜脈灌注量為0.7439±0.1627 ml·min<'-1>·ml<'-1>，術(shù)后1周門(mén)靜脈灌注量為0.8830±0.1526 ml-min<'-1>·ml<'-1>(P<0.001)。術(shù)前門(mén)靜脈灌注指數(shù)為0.6129±0.0

10、422，術(shù)后門(mén)靜脈灌注指數(shù)為0.7202±0.0506(P<0.001)。 6、手術(shù)并發(fā)癥： 門(mén)靜脈分支部分性栓塞2例，一過(guò)性干咳2例，無(wú)嚴(yán)重肺栓塞發(fā)生。腹壁穿刺點(diǎn)腹水滲漏3例，發(fā)生疼痛4例。術(shù)后因門(mén)脈主干癌栓形成，門(mén)脈壓力過(guò)高(>60cmH20)，脾臟穿刺道滲血1例。 7、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果： 平均隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，隨訪(fǎng)期間再次出血或柏油樣便6例(隨訪(fǎng)期間有效止血率80﹪)，腹水增加7例，死亡7例。肝功能Ch

11、ildA級(jí)和肝功能ChildB級(jí)患者各項(xiàng)指標(biāo)呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，肝功能ChildC級(jí)患者預(yù)后不佳。 討論： 1、經(jīng)導(dǎo)管食道胃靜脈曲張硬化治療屬于介入斷流手術(shù)。與TIPS介入分流術(shù)相比，避免了門(mén)靜脈入肝血流量減少，支架再狹窄及肝性腦病等術(shù)后并發(fā)癥。NBCA是組織膠的一種，為低粘度、無(wú)刺激性液體，在血漿中遇到-OH離子迅速固化，形成永久性的栓子，同時(shí)具有硬化作用。與傳統(tǒng)栓塞材料(魚(yú)肝油酸鈉、鋼圈、無(wú)水酒精等)相比，具有可控性好，栓塞

12、效果徹底，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可使食道旁、周?chē)o脈及胃靜脈曲張完全閉塞。防止了消化道繼續(xù)出血所致的門(mén)靜脈血流量減少，消除了繼續(xù)出血對(duì)肝臟功能的打擊和不良影響，為肝功能的好轉(zhuǎn)奠定最根本的基礎(chǔ)。 2、門(mén)靜脈壓力是維持門(mén)脈灌注的原動(dòng)力，肝硬化時(shí)門(mén)靜脈壓力代償性升高，高動(dòng)力循環(huán)是門(mén)靜脈血流量增加的主要來(lái)源。門(mén)靜脈壓力的降低會(huì)使門(mén)靜脈的灌注量減少，對(duì)肝功能的維護(hù)不利。肝硬化合并上消化道出血時(shí)門(mén)靜脈灌注量逐漸下降，經(jīng)導(dǎo)管食道胃靜脈曲張硬化治療后

13、，隨著自由門(mén)靜脈壓力的升高，自門(mén)靜脈向肝臟回流的血量增多，門(mén)靜脈的灌注量增加，由于肝動(dòng)脈的緩沖作用，總肝的灌注量相對(duì)穩(wěn)定，門(mén)靜脈的灌注指數(shù)升高，最終使肝臟的門(mén)靜脈灌注得到改善。 3、門(mén)靜脈灌注的改善使得更多的門(mén)靜脈血流將從胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸至肝臟，同時(shí)更多的代謝產(chǎn)物流經(jīng)肝臟，肝臟的轉(zhuǎn)化、合成、解毒功能增強(qiáng)，有利于術(shù)后肝功能的改善。 結(jié)論： 1、經(jīng)導(dǎo)管食道胃靜脈曲張硬化治療手術(shù)創(chuàng)傷小，止血效果確切(本組病例急