冠脈內(nèi)應(yīng)用不同劑量山莨菪堿及與替羅非班聯(lián)合治療急性心肌梗死冠脈介入后無復(fù)流現(xiàn)象的療效、安全性和可行性評價研究.pdf

1、本研究的內(nèi)容分為以下四個部分：第一部分冠脈內(nèi)注射微球血懸液豬急性心肌梗死無復(fù)流模型的建立 目的：本研究通過采用4F細(xì)導(dǎo)管超選方法，于冠狀動脈前降支(leftanterior descending branch，LAD)中段注入多聚乙烯微球血懸液，制作無復(fù)流模型的方法，探討通過LAD多聚乙烯微球血懸液注入，制備豬急性心肌梗死無復(fù)流模型的可行性。 方法：16頭4±1個月齡的約克型豬，采用自身對照的方法，應(yīng)用4FJL3.5、J

2、R4.0冠脈造影導(dǎo)管分別行左、右冠脈造影(coronary angiography，CAG)，超選LAD間歇注入多聚乙烯微球血懸液，應(yīng)用可量化的TIMI血流計幀數(shù)(TIMI Lame CoLint，TFC)、心肌組織灌注分級(TIMI myocardialperfusion grade，TMPG)，冠脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲(Doppler flow wire)評價冠脈血流狀態(tài)和心肌組織灌注水平，以TIMI血流≤2級或 TFC>36.2幀、T

3、MPG≤1級作為急性心肌梗死無復(fù)流模型成功標(biāo)準(zhǔn)。同時應(yīng)用4F Pigtail導(dǎo)管行左室造影，并記錄左室舒張末期壓力(left ventricular diastolicpressure，LVEDP)和左室收縮壓(left ventricular systolic pressure，LVSP)及左室內(nèi)壓最大收縮和舒張變化速率(±dp/dtmax)；應(yīng)用5F四腔溫敏球囊漂浮導(dǎo)管至肺動脈測量肺毛細(xì)血管楔嵌壓(pulmonary capilar

4、y wedgepressure,PCWP)，熱稀釋法測心輸出量(cardiac output,CO)；監(jiān)測心電圖及動脈血壓的變化，并于5、60、120、180分鐘，冠脈內(nèi)抽取血液標(biāo)本，測定心肌壞死標(biāo)記物CK-MB、TnI，并經(jīng)股動脈采血行血?dú)夥治?。無復(fù)流3h后，從左心室注入40g/L 硫磺素(thioflavin-S)1mL/kg，使再灌注區(qū)著色，無再流區(qū)不著色。實驗結(jié)束后處死無復(fù)流模型成功約克豬，取左心室前壁缺血區(qū)、正常心肌組織區(qū)及兩

5、者交界區(qū)剪取0.3cm×0.3cm的組織各6塊行光鏡病理檢查。心肌切片后放入10g/L 的四氮唑紅(triphenyltetrazoliuinchloride，TTC)溶液(pH7.4)中，37℃孵箱中孵化 15min，梗死心肌不著色，非梗死心肌呈磚紅色，分別計算無復(fù)流心肌面積和心肌梗死面積占左心室面積的百分比。 結(jié)論：采用我科特有的微型導(dǎo)管塑型技術(shù)，應(yīng)用4F(0.97mm)冠脈造影導(dǎo)管超選LAD并注入多聚乙烯微球血懸液，制作豬

6、急性心肌梗死無復(fù)流模型，具有直觀、簡便、重復(fù)性好、創(chuàng)傷性小、閉胸、成功率高等優(yōu)點，較動脈結(jié)扎后心肌染色等研究無復(fù)流的方法更直觀，更接近臨床急性心肌梗死無復(fù)流現(xiàn)象，為急性心肌梗死后心肌微循環(huán)障礙的研究提供了較好的實驗動物模型。 第二部分冠脈內(nèi)不同劑量山莨菪堿與腺苷對豬急性心肌梗死后冠脈無復(fù)流現(xiàn)象影響的對比研究 目的：本研究在建立約克豬無復(fù)流實驗?zāi)Ｐ偷幕A(chǔ)上，采用腺苷做陽性對照，通過觀察血流速度及心肌組織灌注分級，探討冠脈內(nèi)

7、注入不同劑量山莨菪堿對冠脈無復(fù)流的影響，并評價冠脈內(nèi)注射山莨菪堿對血流動力學(xué)和心功能的影響，為臨床應(yīng)用提供實驗依據(jù)。 方法：30頭4±1個月齡的約克豬，共有24頭約克豬達(dá)到穩(wěn)態(tài)急性心肌梗死無復(fù)流模型，隨機(jī)分為生理鹽水(saline)組6頭，山莨菪堿(anisodamine，Ani)組9頭，腺苷(adenosine，Ade)組9頭。應(yīng)用4F JL3.5、JR4.0冠脈造影導(dǎo)管分別行CAG，觀察冠狀動脈走行及分支情況。無復(fù)流模型制成

8、后，三組分別即刻冠脈內(nèi)分3次，每次分別給予生理鹽水4ml、山莨菪堿2000μg、腺苷24μg冠脈內(nèi)注射，每次間隔5分鐘，于即刻、5、10分鐘行CAG觀察血流變化，應(yīng)用TFC和QCA測量系統(tǒng)分別對三組冠狀動脈內(nèi)給藥后不同時間點血流速率幀數(shù)和TMPG 定量分析比較。應(yīng)用冠脈內(nèi)血流導(dǎo)絲技術(shù)測定各組用藥前后的APV、DSVR。應(yīng)用5F 四腔溫敏球囊漂浮導(dǎo)管測量無復(fù)流形成后即刻、用藥后即刻、5、10分鐘后 PCWP的變化，熱稀釋法測量CO。采用4

9、F pigtail于用藥前和用藥后即刻、5、10分鐘監(jiān)測LVSP、LVEDP、左室內(nèi)壓上升最大速率(+dp/dtmax)和左室內(nèi)壓下降最大速率(-dp/dtmax)，并對用藥前后前壁導(dǎo)聯(lián)ST段變化進(jìn)行記錄和分析。病理學(xué)檢查同第一部分。 結(jié)論：1 冠脈內(nèi)注射山莨菪堿可增加冠脈血流，提高冠脈平均灌注壓，增加冠脈血流速度，在一定程度上逆轉(zhuǎn)心肌梗死后無復(fù)流現(xiàn)象。2 山莨菪堿在增加冠脈血流的同時，可改善血流動力學(xué)狀態(tài)，亦有助于提高NRP模

10、型豬的心室功能。3冠脈內(nèi)注射山莨菪堿可通過增加微循環(huán)灌注，減少無復(fù)流面積，限制梗死面積的擴(kuò)展，減少心肌微梗死面積，從而使NRP后整個心肌壞死面積縮小。4隨著冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿劑量增加(2000ug至6000ug)可進(jìn)一步改善冠脈血流，但冠脈平均壓和心率不隨劑量的增加而明顯增加。 第三部分冠脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用山莨菪堿和替羅非班對急性心肌梗死經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后無復(fù)流患者的療效及安全性和可行性的評價 目的：本研究以急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀

11、動脈介入治療(percutaneouscoronary intervention,PCI)后出現(xiàn)無復(fù)流(no- reflow phenomenon，NRP)的患者為研究對象，應(yīng)用校正TIMI計幀分級(cTFC)和心肌組織灌注分級(TMPG)，評價冠脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用山莨菪堿(Anisodamine，Ani)和替羅非班(tirofiban)對急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后 NRP 的療效及安全性和可行性。 方法：自2004年2月

12、～2006年7月于我院接受急診PCI治療的252例初發(fā)AMI患者PCI術(shù)中表現(xiàn)有NRP的47例患者，男38例，女9例，年齡57-72歲，平均(63.6±11.7)歲；隨機(jī)分為A組23例，男18例，女5例，年齡57-70歲，平均(62.8±1 2.4)歲；B組24例，男20例，女4例，年齡59-72歲(64.1±11.6)歲。A組冠脈內(nèi)注射替羅非班10ug/kg,繼以0.075ug.kg<'-1>.min<'-1>維持靜脈滴注48小時，B

13、組在A組治療基礎(chǔ)上加用山莨菪堿1500ug分次冠脈內(nèi)注射。于給藥后第1、3、10min行冠狀動脈造影(CAG)。應(yīng)用校正TIMI計幀分級(cTFC)和心肌組織灌注分級(TMPG)，評價冠脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用山莨菪堿和替羅非班后不同時間點IRA 再通后血流速率幀數(shù)和TMPG變化并與單用替羅非班組進(jìn)行對比分析。應(yīng)用PC ScoutMonitor 90309 進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，比較冠脈內(nèi)用藥前、后不同時間點冠脈內(nèi)壓力、LVSP、LVEDP、PC

14、WP、心率和ST段的變化。監(jiān)測血小板聚集率和心肌酶。術(shù)后1周和6個月行心臟超聲檢查，測定室壁運(yùn)動積分(WMS)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心指數(shù)(CI)、每博指數(shù)(SVI)、左室舒張末期容積(LVEDV)和收縮末期容積(LNESV)，評價患者的心功能變化。觀察記錄用藥后不良反應(yīng)并隨訪6個月內(nèi)主要心臟惡性事件的發(fā)生率。 結(jié)論：冠狀動脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用山莨菪堿和替羅非班較單用替羅非班能進(jìn)一步改善急性心肌梗死直接PCI術(shù)后開通IRA的無復(fù)流

15、現(xiàn)象，進(jìn)而改善無復(fù)流患者心功能，減少心臟惡性事件的發(fā)生，且安全易行，療效確切，是治療IRA介入后無復(fù)流現(xiàn)象的較好的藥物組合。 第四部分冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿對急性心肌梗死介入治療后心肌灌注分級無復(fù)流患者心室功能和收縮同步性的影響 目的：探討冠脈內(nèi)注射山莨菪堿對急性心肌梗死介入(percutaneouscoronary intervention,PCI)治療后心肌灌注分級(myocardial blush grade，MBG)

16、無復(fù)流患者心肌灌注分級的影響，并探討山莨菪堿對患者左心室功能和收縮同步性的影響。 方法：2004年2月至2006年9月首次AMI發(fā)病12小時內(nèi)行直接PCI 治療的患者258例(男207例、女51例)，平均年齡(62.5 1±12.73)歲。根據(jù)MBG中無再流標(biāo)準(zhǔn)將MBG0～1級患者確定為無再流組54例(男40，女14例，平均年齡63.23±11.24)歲，隨機(jī)分為A組，山莨菪堿組，27例(男20例，女7例，平均年齡64.23±1

17、2.27歲)。B組，無復(fù)流對照組，27例(男20例，女7例，平均年齡62.72±11.48)歲；PCI后即刻平均MBG分別為(0.59±0.09)級和0.56±0.08級，先以硝酸甘油(nitroglycerin，Nit)200μg冠脈內(nèi)注入作為對照，10min后A組經(jīng)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射山莨菪堿2000ug/10ml，B組給予等量生理鹽水，余治療相同。于PCI后30分鐘行左心室造影，測定心室容積、壓力參數(shù)和室壁運(yùn)動積分(WMS)；AMI