結(jié)扎胸導(dǎo)管對食管癌術(shù)后腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位的研究.pdf

1、目的：細(xì)菌內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁上的一種脂多糖(lipopolysaccharide；LPS)和微量蛋白(Protein)的復(fù)合物，它是細(xì)菌死亡或解體后才釋放出來的一種具有內(nèi)毒素生物活性的物質(zhì)。其化學(xué)成份主要是由O-特異性鏈、核心多糖、類脂A三部分組成，其中類脂A(Lipida)是內(nèi)毒素多種生物活性或毒性反應(yīng)的主要基團(tuán)。該基團(tuán)沒有種屬特異性，其毒性反應(yīng)相似，如發(fā)熱、血液動力學(xué)改變、彌漫性血管內(nèi)凝血，并導(dǎo)致休克等，其致病機(jī)理，主要是脂

2、多糖(LPS)在機(jī)體內(nèi)濃度達(dá)到國值(＞0.005ng/ml)時，可誘生內(nèi)源性熱原質(zhì)如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素和β2-干擾素等。這些因子刺激體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱，并且細(xì)菌內(nèi)毒素可直接或間接作用于幾乎所有的器官和組織，其病理變化極為廣泛，淋巴、脾、肝、腎、骨髓中均可侵犯，使受累組織發(fā)生充血、水腫和細(xì)胞壞死，導(dǎo)致組織器官功能障礙。腫瘤壞死因子(TNF)在人體內(nèi)有兩種分子形式，一種稱為TNF-α，另一種稱為TNF-β。TNFa由細(xì)菌脂多糖活

3、化的單核一巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，也稱惡病質(zhì)素(cachectin)；TNF-β由抗原或絲裂原刺激的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，又稱淋巴毒素(lymphotoxin，LT)，它們在機(jī)體內(nèi)有多種生物學(xué)作用，比如：抗腫瘤及抑瘤作用、抗病毒作用、免疫調(diào)節(jié)作用、誘發(fā)炎癥反應(yīng)，刺激釋放炎癥介質(zhì)、對結(jié)締組織的作用等。目前研究認(rèn)為，脂多糖(LPS)是導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)腫瘤壞死因子(TNF)釋放的最強(qiáng)的刺激因素。本研究旨在通過對食管中段癌患者術(shù)后外周血漿中內(nèi)毒素水平的連續(xù)監(jiān)測，闡明食

4、管癌患者術(shù)前與術(shù)后外周血漿中內(nèi)毒素水平有無差別；手術(shù)治療中結(jié)扎胸導(dǎo)管與否，對術(shù)后禁食狀態(tài)下患者外周血漿中內(nèi)毒素水平變化有無影響；探討胸導(dǎo)管是否是術(shù)后禁食狀態(tài)下腸道內(nèi)毒素移位的主要途徑；內(nèi)毒素與腫瘤壞死因子間的相關(guān)性，為胸外科臨床手術(shù)治療食管中段癌是否應(yīng)預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管提供可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)，并為術(shù)后避免SIRS,MODS,甚至MOF等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術(shù)后患者痛苦，減少患者治療程序和治療負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源，提供一定的數(shù)據(jù)資料。方法：血樣標(biāo)本取

5、自河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科2006年11月～2007年2月行食管中段鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)的住院患者72例，應(yīng)用隨即表法，隨機(jī)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組(結(jié)扎組)和對照組(未扎組)，根據(jù)手術(shù)結(jié)果，將單純探查手術(shù)和姑息手術(shù)及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者剔除，剩余病例63例，年齡50-65歲，平均年齡58.2歲，其中實(shí)驗(yàn)組(結(jié)扎組)33例和對照組(未扎組)30例，這當(dāng)中男性36例，女性27例，男女比例為1.33:1，(其中男＜58.2歲16例，＞58.2歲20例，女＜58.

6、2歲12例，＞58.2歲15例)。根據(jù)UICC食管鱗狀細(xì)胞癌國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(2002)，T112例，T229例，T322例；N025例，N138例；Ⅰ期7例，Ⅱa期21例，Ⅱb期13例，Ⅲ期22例。手術(shù)均行食管中段癌根治、胸、腹淋巴結(jié)清掃術(shù)+食管胃主動脈弓上吻合術(shù)，術(shù)后患者均保留胃管持續(xù)吸引，排氣拔除(5天)，禁食7天，應(yīng)用相同的抗生素并均不應(yīng)用保護(hù)腸道黏膜及減輕炎癥反應(yīng)的藥物，單純依靠腸外(靜脈)營養(yǎng)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)吻合口瘺、出

7、血、肺部、心臟、乳糜胸、休克、膈疝等并發(fā)癥。血樣標(biāo)本均在嚴(yán)格消毒的情況下，于下午14:00，取患者肘靜脈血，所得標(biāo)本離心后取上清(血漿)，雙抗夾心酶聯(lián)免疫法(雙抗夾心ELISA法)測定內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子含量。所得檢測數(shù)據(jù)相應(yīng)進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)、隨機(jī)區(qū)組，方差分析(ANOVA分析)、Spearman等級相關(guān)檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析結(jié)扎胸導(dǎo)管對血漿內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子水平的影響，探討胸導(dǎo)管是否為內(nèi)毒素移位的主要途

8、徑。結(jié)果： 1.年齡和性別對血漿內(nèi)毒素和TNF-α水平影響無顯著性差異(P=0.296，P＞0.05)。 2.手術(shù)后第一至第五天內(nèi)，血漿內(nèi)毒素水平和TNF-α水平均有很大程度的升高。 胸導(dǎo)管結(jié)扎組和未扎組內(nèi)毒素和TNF-α水平術(shù)前和術(shù)后比較，均有非常顯著性差異(P=0.0000，P＜0.01)，術(shù)后明顯高于術(shù)前。從術(shù)后即開始升高，第三天達(dá)到峰值，到術(shù)后第五天時，下降到和術(shù)后第一天相同的水平，并有下降到術(shù)前一天水平

9、的趨勢。 3.食管癌患者術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管組術(shù)后血漿內(nèi)毒素和TNF-α水平和未扎組比較，有非常顯著性差異(P=0.0000，P＜0.01)，結(jié)扎組明顯低于未扎組。結(jié)扎胸導(dǎo)管降低了術(shù)后血漿內(nèi)毒素水平。 4.結(jié)扎組和未扎組的內(nèi)毒素和TNF-α水平在手術(shù)前后的變化情況，可以以曲線的形式表現(xiàn)出來。以時間為橫坐標(biāo)，以內(nèi)毒素和TNF-α水平為縱坐標(biāo)，兩條曲線變化趨勢比較，有非常顯著性差異(P=0.0000，P＜0.01)。兩條曲線起點(diǎn)基

10、本重合，但未扎組曲線上升較結(jié)扎組陡直，且峰值明顯高于結(jié)扎組；未扎組曲線終點(diǎn)仍略高于結(jié)扎組，但是二者有重合的趨勢。 5.血漿TNF-α水平隨著內(nèi)毒素水平升高而升高，到術(shù)后第三天，伴隨著內(nèi)毒素水平達(dá)到峰值，血漿TNF-α水平也達(dá)到峰值，以后逐日下降，到術(shù)后第五天時，下降到術(shù)后第一天的水平，TNF-α水平的變化始終是伴隨著內(nèi)毒素水平的變化而變化，兩者變化趨勢一致。血漿內(nèi)毒素和TNF-α水平兩者呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.979(P=0.000，

11、P＜0.01)。 6.結(jié)扎胸導(dǎo)管能降低食管癌術(shù)后SIRS的發(fā)生率。結(jié)扎組和未扎組在術(shù)后第一、第三、第五天的SIR，S發(fā)生率兩兩比較，均有非常顯著性差異(P=0.0000，P＜0.01)。 結(jié)論： 1.食管癌切除術(shù)后血漿內(nèi)毒素和TNF-α水平與年齡和性別無關(guān)。 2.無論結(jié)扎或不結(jié)扎胸導(dǎo)管，食管癌切除術(shù)后患者血漿內(nèi)毒素和TNF-α水平升高，術(shù)后高于術(shù)前。 3.食管癌切除術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管患者血漿內(nèi)毒素和TN