疼痛類疾病安慰針刺效應的關(guān)鍵影響因素研究.pdf

1、針灸療法以其簡、便、效、廉的特點廣泛地應用于疾病的預防和治療，大量的臨床實踐和古今醫(yī)學文獻都記載和報道了針灸的臨床療效，尤其是無藥物毒副作用的優(yōu)點符合當今自然療法的大趨勢。而當前國外大量的對針灸療效的系統(tǒng)評價結(jié)論是“不確定”。這可能與這些研究的方法學方面存在的不足有關(guān)，這些不足包括治療方案不合適、樣本量過小、隨機方法不恰當、對照組設(shè)立不合理、缺少明確的納入/排除標準及客觀的療效評價方法、盲法設(shè)計不當、隨訪時間太短以及統(tǒng)計方法不恰當?shù)榷喾?/p>

2、面的原因。近年來，在國際影響因子較高的權(quán)威雜志發(fā)表的多項關(guān)于針刺治療慢性腰背痛、膝骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛等的大樣本的隨機對照試驗均得出治療針刺效應與安慰針刺效應無顯著差異的結(jié)論。即針刺效應等同于安慰劑效應。上述結(jié)論使得針灸的療效在國際上遭到質(zhì)疑甚至否定，因此，如何客觀合理的評價針灸療法的臨床療效，使得針灸療法能夠被國際社會廣泛接受與認同，是當前國內(nèi)針灸界亟需解決的問題。
　　 隨機對照試驗是臨床流行病學中公認的評價臨床治療性研究的金

3、標準，隨著循證醫(yī)學和臨床流行病學的不斷發(fā)展，使臨床研究水平不斷提高。而隨機化、對照組設(shè)立、盲法以及基線可比性是隨機對照試驗所應遵循的四大原則?？v觀當前國際發(fā)表的針灸臨床隨機對照試驗，絕大部分是以安慰針刺作為對照組，而作為對照組的安慰針刺設(shè)計的變化主要集中在是針刺部位和針刺深度的變化方面，針刺部位可分為特異治療穴位點、非特異治療穴位點和非穴位點三種。而針刺深度主要有皮表、淺刺(即皮下1-4mm)和深刺(即皮下10-20mm)之分。因此二者

4、結(jié)合，可有穴位點/非穴位點/非特異治療穴位點皮表針、非穴位點/非特異治療穴位點深刺針、穴位點/非穴位點/非特異治療穴位點淺刺針三大類。因此，當前存在的安慰針刺方法種類繁多，在已發(fā)表的針灸隨機對照試驗中均有應用，但是未具備統(tǒng)一的應用標準，針對不同疾病針灸治療的隨機對照試驗有可能應用設(shè)置相同的安慰針刺對照，而針對同一種疾病針灸治療的隨機對照試驗亦有可能使用設(shè)置不同的安慰針刺。因而當前國內(nèi)外針刺臨床研究的安慰針刺設(shè)置并未考慮到疾病狀態(tài)的不同，

5、而機能狀態(tài)、刺激部位、刺激參數(shù)是影響針刺效應的因素，因此我們認為:當前針刺效應不能夠得到合理證實的主要原因之一有可能是對照組安慰針刺設(shè)置的不合理所導致。
　　 本研究來源于國家“十二五”科技支撐計劃項目“針灸療效國際多中心臨床評價研究”（項目編號:2012BAI24B00），以影響針刺效應的因素（機能狀態(tài)、刺激部位、刺激參數(shù)）為切入點，認為安慰針刺作為治療針刺的一種特殊形式，其效應亦取決于上述影響因素。而當前國內(nèi)外針灸臨床研究中

6、，安慰針刺對照設(shè)置的方法種類繁多，取得的結(jié)局亦參差不齊，其中相當一部分研究取得了陰性結(jié)局。但是安慰針刺作為治療針刺的一種特殊形式，其設(shè)置方法也是集中在刺激部位和刺激強度的變化兩個方面，因此我們在Pubmed文獻數(shù)據(jù)庫中檢索了近十年來涉及安慰針刺對照的隨機對照試驗文獻，按照疾病種類、刺激部位、刺激強度分類，以期了解針灸臨床研究中安慰針刺對照設(shè)置的現(xiàn)狀與存在的問題，在此基礎(chǔ)上我們提出假說:機體狀態(tài)、針刺部位、刺激強度共同決定了安慰針刺效應的

7、大小，機體狀態(tài)不同，針刺部位與刺激強度對安慰針刺效應影響的強弱也不同。疼痛類疾病中，刺激對安慰針刺效應的影響要大于針刺部位對其的影響;而在非疼痛類疾病中，針刺部位對安慰針刺效應的影響要大于刺激對其的影響。
　　 為了驗證上述假說，我們收集近十年國內(nèi)發(fā)表的針刺臨床研究文獻，并分為疼痛類疾病和非疼痛類疾病，采用特征選擇算法對文本數(shù)據(jù)進行處理，探索不同疾病狀態(tài)下影響針刺效應的因素，據(jù)此推斷影響安慰針刺效應的關(guān)鍵因素，并采用動物實驗“不

8、同針刺部位、不同強度的刺激對大鼠C-纖維反射抑制效應的觀察”進一步深入探索影響疼痛類疾病安慰針刺效應的因素。最后，提出對于疼痛類疾病安慰針刺合理設(shè)置的建議。
　　 目的：
　　 探索疼痛類疾病狀態(tài)下影響安慰針刺效應的關(guān)鍵因素。
　　 方法
　　 1.針灸臨床研究中安慰針刺對照設(shè)置的現(xiàn)狀與問題研究
　　 檢索近十年來Pubmed文獻數(shù)據(jù)庫中所有以安慰針刺作為對照的隨機對照試驗文獻，應用文獻計量法對安

9、慰針刺設(shè)置的方法進行梳理和總結(jié)，得出當前針灸臨床研究中安慰針刺對照的現(xiàn)狀以及存在的問題，并提出假說:機體狀態(tài)、針刺部位、刺激強度共同決定了安慰針刺效應的大小，機體狀態(tài)不同，針刺部位與刺激強度對安慰針刺效應影響的強弱也不同。疼痛類疾病中，刺激對安慰針刺效應的影響要大于針刺部位對其的影響;而在非疼痛類疾病中，針刺部位對安慰針刺效應的影響要大于刺激對其的影響。
　　 2.不同疾病狀態(tài)下影響針刺效應的因素研究
　　 利用現(xiàn)有的針

10、刺臨床研究的數(shù)據(jù)，提取與針刺效應相關(guān)的信息，采用數(shù)據(jù)挖掘中的特征選擇分析方法，探索影響對照組與治療組療效差異的關(guān)鍵因素，進而確定影響針刺效應的關(guān)鍵因素。即采用經(jīng)典的CfsSubsetEval特征選擇算法，通過BestFist迭代方法求解算法的參數(shù)，估計影響針刺效應的指標子集中每一個因素的預測能力。
　　 3.影響疼痛類疾病安慰針剌效應因素的實驗研究
　　 通過實驗研究來探索影響疼痛類疾病安慰針刺效應的關(guān)鍵因素，在本實驗研

11、究中，我們分別采用損傷極小的SD大鼠C-類纖維反射為傷害性反應指標，在測定每一實驗對象反射閾值的基礎(chǔ)上，以其自身閾值為客觀依據(jù)，充分考慮穴位的神經(jīng)節(jié)段關(guān)系，分別研究不同倍數(shù)的閾強度的電針和不同刺激強度的毫針刺激不同部位而引起鎮(zhèn)痛效應的差異。刺激部位選取與誘發(fā)C-類纖維反射的傷害性刺激同神經(jīng)節(jié)段的同側(cè)足三里及其旁開的部位，以及異位同節(jié)段的對側(cè)足三里及其旁開部位，遠端異神經(jīng)節(jié)段的手三里及其旁開部位，充分考慮到了刺激部位與痛源部位的位置關(guān)系，

12、電針的刺激量也選取了易于控制刺激強度的電刺激，電流強度分別為0.6Tc，Tc，1.5Tc，其中，Tc表示引起動物C-類纖維反射的最小刺激強度。在進行手針刺激時，刺激量的變化主要是集中在針刺深度和是否實施手法兩個方面。
　　 結(jié)果
　　 1.以安慰針剌作為對照組的臨床文獻研究
　　 1.1運用安慰針剌對照的文獻涉及的病種及主要安慰針刺設(shè)置方法概況:近十年來Pubmed數(shù)據(jù)庫中，約50％左右的疾病以疼痛為主要癥狀，如

13、慢性腰痛、慢性頸肩痛、頭痛等;或者針刺治療針對該疾病的疼痛癥狀，如膝骨關(guān)節(jié)炎，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，風濕性關(guān)節(jié)炎等。而另外約50％針刺治療的疾病多與疼痛無關(guān)，而與臟腑關(guān)竅的功能有關(guān):如耳鳴、過敏性鼻炎、高血壓、原發(fā)性失眠、圍絕經(jīng)期綜合征等。疼痛類疾病安慰針刺設(shè)置方法中，出現(xiàn)頻次最高的是治療穴位的非刺入假針(36.99％)，其次為非經(jīng)非穴點的淺刺(28.77％)。非疼痛類疾病的安慰針刺設(shè)置中非經(jīng)非穴點的淺刺(19.70％)出現(xiàn)頻次最高，其次為非

14、經(jīng)非穴點的不刺入(18.18％)和非經(jīng)非穴點的深刺(16.67％)以及非治療穴位的深刺(16.67％)。
　　 1.2疼痛類疾病文獻分析的結(jié)果顯示:按照安慰針刺部位是否為治療穴位分類，治療穴位的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為62.5％，非治療穴位組（總）的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為51.22％，非穴位組的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為55.88％。痛源遠端的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為61.11％，痛源近端的安慰針刺取得陽

15、性結(jié)局的百分比為54.55％。而根據(jù)針刺深度不同分類，得出非刺入的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為67.86％，刺入皮膚的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比為48.89％，淺刺的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比為51.85％，深刺的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比44.44％。
　　 1.3非疼痛類疾病安慰針刺對照的文獻分析結(jié)果顯示:按照安慰針刺部位是否為治療穴位分類，治療穴位的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為57.14％，非治療穴位

16、組（總）的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為67.31％，非穴位組的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為61.11％。而根據(jù)針刺深度不同分類，得出非刺入的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為52.00％，刺入皮膚的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比為73.17％，淺刺的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比為78.95％，深刺的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比68.18％。
　　 2.不同疾病狀態(tài)下影響針刺效應的因素研究結(jié)果
　　 納入的針刺臨

17、床研究數(shù)據(jù)包括電針治療研究和毫針治療研究兩個部分，每個部分都根據(jù)疾病種類分為疼痛類疾病研究和非疼痛類研究，根據(jù)特征選擇算法CfsSubsetEval得出各類研究中治療組與對照組最具有區(qū)分度的指標，即對針刺效應影響較大的因素。
　　 2.1電針研究中的疼痛類疾病文獻數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示:治療組與對照組最具區(qū)分度的指標依次為:手法、針刺深度、手法頻率、針刺部位、電針波形。
　　 2.2電針研究中的非疼痛類疾病文獻數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示

18、:治療組與對照組最具區(qū)分度的指標依次為:手法、針刺部位、電針波形、手法頻率、針刺深度、電針頻率。
　　 2.3毫針研究中的疼痛類文獻數(shù)據(jù)進行分析結(jié)果顯示:治療組與對照組最具區(qū)分度的指標依次為:手法、手法頻率、針刺深度、手法幅度、針刺部位。
　　 2.4毫針研究中的非疼痛類文獻數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示:治療組與對照組最具區(qū)分度的指標依次為:針刺部位、手法頻率、手法幅度、針刺深度、手法。
　　 3.不同針刺部位、不同強度的刺

19、激對大鼠C-類纖維反射抑制效應的觀察結(jié)果
　　 3.1電針刺激不同部位，不同刺激強度對大鼠C-類纖維反射抑制的效應實驗結(jié)果顯示:弱刺激(0.6Tc)同節(jié)段的同側(cè)足三里，對C-類纖維反射抑制效應較強(P＜0.05，P＜0.01)，而弱刺激(0.6Tc)遠端異節(jié)段的手三里或者異位同節(jié)段的對側(cè)足三里，對C-類纖維反射抑制效應不明顯(P＞0.05);當電刺激強度較強時(Tc/1.5Tc)，不論是同側(cè)同節(jié)段足三里、異位同節(jié)段的對側(cè)足三里，

20、以及遠端的異神經(jīng)節(jié)段的手三里對C-類纖維反射抑制效應均較強(P＜0.01);對于同一刺激部位，隨著刺激強度的增大，對C-類纖維反射抑制效應亦隨之增強(P＜0.01);同樣的刺激強度下，對于同一穴位及其旁開的非經(jīng)非穴點，對C-類纖維反射的抑制效應沒有顯著差異(P＞0.05)。
　　 3.2手針刺激不同部位，不同刺激強度對大鼠C-類纖維反射抑制的效應實驗結(jié)果顯示:弱刺激（淺刺無手法）與C-類纖維反射同節(jié)段的同側(cè)足三里，對C-類纖維反

21、射抑制效應較強(P＜0.05，P＜0.01)，而弱刺激（淺刺無手法）遠端異節(jié)段的手三里或者異位同節(jié)段的對側(cè)足三里，對C-類纖維反射抑制效應不明顯(P＞0.05);當刺激強度較強時（深刺/深刺+捻轉(zhuǎn)），不論是同側(cè)同節(jié)段足三里、異位同節(jié)段的對側(cè)足三里，以及遠端的異神經(jīng)節(jié)段的手三里對C-類纖維反射抑制效應均較強(P＜0.01);對于同一刺激部位，隨著刺激強度的增大，對C-類纖維反射抑制效應亦隨之增強(P＜0.05，P＜0.01);同樣的刺激強

22、度下，對于同一穴位及其旁開的非經(jīng)非穴點，對C-類纖維反射的抑制效應沒有顯著差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論
　　 1.由于針灸臨床研究的特殊性和復雜性，使得安慰針刺產(chǎn)生的效應很難等同于安慰劑效應，從近十年來Pubmed文獻數(shù)據(jù)庫中所有以安慰針刺作為對照的隨機對照試驗文獻檢索結(jié)果中的安慰針刺設(shè)置方法的角度來看，安慰針刺可以看作治療針刺的特殊形式，當治療針刺的效應達到最小時便可以作為理想的安慰針刺。
　　 2.作為

23、治療針刺的一種特殊形式，影響治療針刺效應的因素亦同樣適用于安慰針刺的效應，不同疾病狀態(tài)下影響針刺效應的因素研究結(jié)果表明，在不同的疾病狀態(tài)下，針刺部位和刺激對針刺效應的影響程度亦不相同。因此在進行安慰針刺設(shè)置時，除去需要考慮針刺部位與針刺深度外，還應考慮到不同的疾病狀態(tài)對安慰針刺效應的影響。
　　 3.影響疼痛類疾病安慰針刺效應因素的實驗研究結(jié)果表明，疼痛類疾病的安慰針刺效應主要取決于刺激強度，以及針刺部位與痛源的相對位置，而非取

24、決于針刺部位是否為治療穴位。當刺激部位與痛源處于同一神經(jīng)節(jié)段時，不論弱刺激或強刺激均可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應;當刺激部位與痛源處于異神經(jīng)節(jié)段的遠端時，強刺激才能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應。因此，對于疼痛類疾病臨床研究的安慰針刺的設(shè)置應當在與痛源部位處于異神經(jīng)節(jié)段的遠端部位進行弱刺激。
　　 創(chuàng)新點
　　 本研究從安慰針刺對照組合理設(shè)置的角度，闡釋了如何應用國際通用的臨床流行病學和循證醫(yī)學的方法對針灸療效進行客觀、合理的評價，從而使得針灸療法能夠

25、被國內(nèi)外廣泛認同并接受，具有非常重要的現(xiàn)實意義。疼痛類疾病安慰針刺效應的關(guān)鍵影響因素研究，是一項具有開創(chuàng)性意義的研究，是針灸臨床療效評價的重要環(huán)節(jié)。本研究的主要創(chuàng)新點包括:
　　 1.將安慰針刺作為治療針刺的一種特殊的形式研究，當治療針刺的效應達到最小時便可以作為理想的安慰針刺。
　　 2.從影響針刺效應的因素角度研究影響安慰針刺效應的關(guān)鍵因素，認為影響治療針刺效應的因素亦同樣適用于安慰針刺的效應。
　　 3.提