藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià).pdf

1、有許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(intensivecareunit，ICU)的重危病人應(yīng)常規(guī)用藥(如質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、硫糖鋁等)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(stressulcer，SU)的發(fā)生。但對(duì)預(yù)防用藥能否減少應(yīng)激性潰瘍出血(stressulcerbleeding，SUB)及疾病的死亡率，至今尚無(wú)明確的結(jié)論。 研究目的：評(píng)價(jià)對(duì)重危病人藥物預(yù)防SUB的有效性及安全性，為臨床實(shí)踐提供證據(jù)，并為SUB的藥物預(yù)防提出進(jìn)一步臨

2、床研究的思路。 資料和方法：制定嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。全面檢索Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(2005年第1期)、Medline光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)(1980-2005年4月)、Embase光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)(1984-2005年4月)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1978-2005年4月)、維普中刊數(shù)據(jù)庫(kù)(1989-2005年4月)和中文循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。手工檢索8種相關(guān)中文期刊、相關(guān)會(huì)議論文集及所有檢索到試驗(yàn)的參考文獻(xiàn)。由兩位研究者

3、獨(dú)立地對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并進(jìn)行交叉核對(duì)。如有分歧，通過(guò)討論或由第三位研究人員協(xié)助解決。最后對(duì)所納入的研究進(jìn)行資料合成。采用SUB的發(fā)生率、醫(yī)源性肺炎(nosocomialpneumonia，NP)的發(fā)生率、死亡率、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率、胃液pH值等指標(biāo)評(píng)價(jià)藥物預(yù)防SUB的效果和安全性。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman4.2軟件，計(jì)算比數(shù)比及其95％可信區(qū)間，計(jì)量資料計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值或標(biāo)準(zhǔn)化

4、均數(shù)差值及其95％可信區(qū)間。若Meta-分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組評(píng)價(jià)指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則計(jì)算需要處理的患者數(shù)(numberneededtotreat,NNT)及有關(guān)副作用出現(xiàn)的大小(numberneededtoharmonemorepatients,NNH)。 結(jié)果：一共檢索到57個(gè)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)，其中49個(gè)試驗(yàn)共包括5586例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)，8個(gè)試驗(yàn)被排除。納入試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量高低不齊。提取數(shù)據(jù)后，進(jìn)行Met

5、a-分析或描述性分析。(1)藥物對(duì)SUB的預(yù)防作用，PPI(OR0.13，95％CI0.09to0.19；p＜0.00001，NNT=3)及H2RA(OR0.30，95％CI0.23to0.39；p＜0.00001，NNT=6)能降低SUB的發(fā)生率，PPI的效果優(yōu)于H2RA(OR0.25，95％CI0.18to0.34；p＜0.00001)，H2RA與硫糖鋁在此療效的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.28)。PPI(p=0.63)及H2RA(p

6、=0.11)均不能降低臨床大出血的發(fā)生率，而H2RA與硫糖鋁在該指標(biāo)的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.72)。(2)藥物預(yù)防SUB對(duì)NP的影響，H2RA與硫糖鋁比較前者能增加NP的發(fā)生率(OR1.55，95％CI1.15to2.10；p=0.004)，而PPI與H2RA相比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.80)。(3)藥物預(yù)防SUB對(duì)死亡率的影響，PPI(OR0.41，95％CI0.25to0.67；p=0.0003，NNT=11)及H2RA(

7、OR0.62，95％CI0.44to0.87；p=0.005，NNT=19)能降低死亡率，H2RA與硫糖鋁對(duì)降低死亡率的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.44)。同時(shí)H2RA能降低SUB相關(guān)死亡率(OR0.15，95％CI0.05to0.48；p=0.001，NNT=17)，PPI與H2RA在該指標(biāo)上無(wú)顯著性差異(p=0.05)。(4)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，PPI的安全性好(p=0.36)，而H2RA副作用發(fā)生率較高(OR8.50，95％CI1.

8、95to37.14；p=0.004，NNH=44)，故PPI的安全性優(yōu)于H2RA(p=0.02)。(5)藥物預(yù)防SUB對(duì)胃內(nèi)pH值的影響，由于所納入的試驗(yàn)在pH值的測(cè)量方法、測(cè)量時(shí)間上的差異，無(wú)法提取資料進(jìn)行合并分析。M1受體阻滯劑的預(yù)防試驗(yàn)少，尚無(wú)足夠的證據(jù)對(duì)其療效作出可信的評(píng)價(jià)。所有試驗(yàn)均未將住院時(shí)間作為觀察指標(biāo)。 結(jié)論：本研究提示PPI、H2RA均能降低SUB發(fā)生率、死亡率及不能降低臨床大出血的發(fā)生率，其中PPI降低SUB

9、發(fā)生率的效果明顯優(yōu)于H2RA。而H2RA與硫糖鋁在降低SUB發(fā)生率、死亡率及臨床大出血的發(fā)生率方面有相似的療效。H2RA能降低SUB相關(guān)死亡率，而PPI與H2RA對(duì)降低SUB相關(guān)死亡率有相似的療效。H2RA卻有增加NP的發(fā)生率的可能性。PPI的安全性優(yōu)于H2RA。無(wú)論是PPI還是H2RA靜脈給藥的效果優(yōu)于口服或胃管內(nèi)給藥，建議臨床使用中首選靜脈給藥。因所發(fā)表的臨床研究方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，存在多種方法學(xué)局限性。故應(yīng)謹(jǐn)慎看待以上結(jié)論。今后有