系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝損害患者的臨床及免疫病理學特點初探.pdf

1、背景:
　　 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)足一種可累及全身多種組織器官(包括肝臟)的疾病。一般認為肝臟并非SLE主要累及的器官，但肝酶升高等肝臟損害表現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中較為常見。導致肝損害的原因繁多，除了SLE本身所致肝損害外，還包括藥物性肝損害(DILI)、合并肝炎病毒感染、酒精或合并其他自身免疫性肝病，臨床上有時難以鑒別，其預后也有很大的差別，因此早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷SLE患者的肝損害具有非常重要的意義。國內外報道狼瘡性肝損

2、害的發(fā)病率從6.1％～24.5％不等。目前認為狼瘡性肝損害主要表現(xiàn)為輕中度的肝細胞損害，病理學無特異性表現(xiàn)。狼瘡性肝損害的診斷缺乏統(tǒng)一的標準，主要以排除診斷為主，但是復雜的肝損原因會使診斷出現(xiàn)困擾，嚴重時甚至延誤治療而導致嚴重后果。腎臟足SLE最常累及的器官，狼瘡腎病有其特征性的腎臟組織免疫病理學改變，如行免疫熒光檢查，可能發(fā)現(xiàn)多種免疫物質的沉積，包括各型免疫球蛋白lgG、IgM、IgA及補體C3、Clq等沉積，形成“滿堂亮”現(xiàn)象，可以

3、資與其他類型腎病鑒別。狼瘡性肝損害患者的肝臟免疫病理學是否有特征性改變，其對狼瘡性肝損害的診斷、鑒別診斷有何意義，國內外未見文獻報道。
　　 目的:
　　 1.分析狼瘡性肝損害患者的臨床、組織病理學和免疫病現(xiàn)學特點；
　　 2.探討狼瘡性肝損害患者肝臟組織病理學、免疫病理學改變與疾病的活動及藥物治療的關系；
　　 3.探討狼瘡性肝損害患者肝臟組織免疫病理學特點在狼瘡性肝損害的診斷和鑒別診斷中的意義。

4、>　　 方法:
　　 1.分析我院三年內住院的SLE患者，收集其臨床癥狀、生化免疫學指標、SLE-DAI2k評分，了解具中狼瘡性肝損害發(fā)生的比例、特點、臨床轉歸及與SLE病情活動的關系，比較狼瘡性肝損害患者在臨床表現(xiàn)、實驗室指標等方面與無肝損害SLE患者的區(qū)別。
　　 2.通過組織病理學及直接免疫熒光法檢查，比較狼瘡性肝損害患者與自身免疫性肝病患者(AIH、PBC)、其他類型肝病患者(病毒性肝炎、藥物性肝損害等)肝臟組

5、織病理學改變及免疫熒光表現(xiàn)的各自特點及區(qū)別。
　　 結果:
　　 1.共回顧性調查了三年內住院的SLE患者504例，其中有肝功能損害的108例，排查其他肝損原因后，狼瘡性肝損害患者47例。
　　 狼瘡性肝損害組的患者血液系統(tǒng)受累及的比率明顯高于肝功能正常組(40.4％vs21.7％)，肝損害患者的血白細胞(2.92×109/L vs5.48×109/L)、血小板計數(shù)(151×109/L vs190×109/L)、

6、血清補體3(C3)、補體4(C4)值(0.34g/LVs0.53g/L；0.06g/L Vs0.09g/L)均明顯低于肝功能正常組。(p值均小于0.05)。
　　 47例肝損害患者主要以轉氨酶升高為主，45名患者出現(xiàn)ALT升高，以輕中度升高為主，76.6％的患者ALT升高小于5倍正常值上限。
　　 根據(jù)SLE-DAI2k評分，將患者分為病情活動組和非活動組，可發(fā)現(xiàn)在活動組的患者中，提示病情活動的指標，包括腎損害、關節(jié)痛、

7、神經精神損害的陽性率、抗Ds-DNA抗體值均明顯高于非活動組，血白細胞計數(shù)、C3、C4值則明顯低于非活動組，而引人注意的足，活動組的患者中，其發(fā)生肝損害的比率也明顯高于非活動組(11.8％vs3.2％)，提示肝臟損害也可能為SLE病情活動的表現(xiàn)之一。
　　 2.共收集了狼瘡性肝損害患者7例，肝功能正常SLE患者1例；自身免疫性肝病患者7例(AIH1例、PBC6例)；其他類型肝病8例(乙肝4例、藥物性肝損害2例、隱源性肝損害2例)

8、，這些患者均行肝臟穿刺活檢獲取肝標本，行病理學及直接免疫熒光法檢查。
　　 狼瘡性肝損害患者的肝臟組織學無特異性改變，包括肝細胞水腫、脂肪變性、匯管區(qū)炎癥細胞浸潤等，有1例心者見假小葉形成。
　　 過半的狼瘡性肝損害患者(4/7)及多數(shù)自身免疫性肝病患者(6/7)肝臟組織內山現(xiàn)了不同特點的抗體、補體等免疫物質沉積；免疫熒光提示陽性的抗體，其相應種類的血清免疫球蛋白值也升高。SLE組與自身免疫性肝病組相比較，最明顯的區(qū)別為

9、SLE組中熒光陽性的4名患者中有3名均出現(xiàn)了補體1q(Clq)沉積，而自身免疫性肝病組Clq陽性率則為0，Clq的陽性率在兩組中存在明顯差異(fisher's exact test：p=0.033)。
　　 結論:
　　 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝損害并不鮮見。
　　 2.多數(shù)狼瘡性肝損害患者表現(xiàn)為轉氨酶的輕-中度升高，較少山現(xiàn)肝損害相關的臨床癥狀。
　　 3.病情活動期的SLE患者其狼瘡性肝損害發(fā)生率明顯高

10、于病情靜止期的SLE患者，提示肝損害也可能為SLE病情活動的表現(xiàn)之一。
　　 4.狼瘡性肝損害患者的肝臟病理學改變多無特異性，可表現(xiàn)為肝細胞水腫、脂肪變，匯管區(qū)炎癥細胞浸潤等。
　　 5.狼瘡性肝損害患者、自身免疫性肝病患者肝臟內均可山現(xiàn)多種抗體、補體等的沉積，抗體在肝臟內的沉積往往意味著相應種類的循環(huán)免疫球蛋白的增多。
　　 6.密集的Clq沉積可能是狼瘡性肝損害患者較為特征性的免疫病理學表現(xiàn)，為狼瘡性肝損害的